李婉溶 杨志波

〔摘要〕 银屑病是一种红斑鳞屑性皮肤病，杨志波教授在长期治疗寻常型银屑病临证过程中，将其分为血热证、血瘀证、血虚风燥证，分别选用凉血消风散、桃红四物汤、当归饮子，治风为先，众方尤重消风散;强调在把握主证的同时临证加减，提倡病证结合，注重调养脾胃、内外兼治、中西并用，在临床治疗中疗效显著，对临床实践具有指导意义。

〔关键词〕 寻常型银屑病;凉血消风散;桃红四物汤;当归饮子;杨志波

〔中图分类号〕R246.7;R758.63       〔文献标志码〕B       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.12.008

〔Abstract〕 Psoriasis is a type of skin disease with erythema and scales. In the long process of TCM clinical practice for psoriasis， Professor YANG Zhibo divided it into blood heat syndrome， blood stasis syndrome，blood deficiency with wind-dryness syndrome， and respectively chose Liangxue Xiaofeng Powder， Taohong Siwu Decoction， Danggui Yinzi. Among these， Xiaofeng Powder was chosen firstly to treat wind-pathogen. Professor YANG emphasized the assurance of primary syndrome and drugs adjustment combined the diseases and syndromes， and alsofocused on spleen and stomach regulation， internal and external treatment，combination of traditional Chinese medicine and western medicine， which showed significant treatment in clinical treatment， and had guiding meaning to clinical practice.

〔Keywords〕  psoriasis vulgaris; Liangxue Xiaofeng Powder; Taohong Siwu Decoction; Danggui Yinzi; YANG Zhibo

银屑病是一种红斑鳞屑性皮肤病，容易反复发作且难以根治。患者皮肤出现点滴状、片状红斑，边界清楚，上覆白色、灰白色鳞屑，易于刮除，刮除后常见点状出血，为银屑病典型的临床症状。因其刮除白色鳞屑后出现点状出血，色泽鲜红，如同锋利的匕首刮伤所致，故中医称之为“白疕”，亦称“松皮癣”“干癣”[1]。丁晓岚等[2]调查我国部分省市银屑病流行情况发现，本病发病率呈现快速递增趋势，由于发病机制尚不完全明确，易复发难根治，给患者造成较大心理压力。杨志波教授为湖南中医药大学第二附属医院皮肤科主任，从医三十余载，致力于皮肤科临床与科研，在银屑病治疗方面经验丰富，见解独到。笔者有幸跟师，收益良多，现将杨老师治疗寻常型银屑病的经验总结如下，以飨同道。

1 病因分析

《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热论》云：“邪之所凑，其气必虚”，银屑病的发生与正虚邪盛有关[3]。肺主一身之气，营卫气血不足，肺首当受邪，邪气经口鼻由外界入里，致咽喉部红肿、疼痛，而肺在体合皮，发于肌表故見此病。其次，本病与患者生活、工作劳累，精神、情绪紧张密切相关，杨老师在临床治疗中发现，患者多因劳累后致病情反复发作，反复询问病史，部分患者伴咽喉部疼痛，查体可见咽喉部充血，扁桃体肿大或伴脓点。西医认为本病与遗传、微生物感染[4]、神经精神、免疫等多方面因素有关，其中呼吸道感染与本病发病密切相关[5]。杨教授指出在询问病史时应注意询问患者咽喉部情况，进行检查时应注意观察患者咽部及扁桃体情况，帮助诊断及治疗。

2 鉴别诊断

2.1  头皮型银屑病与头癣、脂溢性皮炎的鉴别

发生在头皮部的银屑病因其皮损将头发分隔，出现“束装发”，其皮损表现红斑不典型，多伴不同程度的鳞屑，有时与头癣极为相似，在诊断时常常难以鉴别，可借助真菌镜检、真菌免疫荧光排除真菌感染;发生在发际线处的银屑病皮损需与脂溢性皮炎相区别，后者皮损边界欠清，浸润较轻，鳞屑不多且薄，无束状发，钝刮实验（-），难以鉴别时需借助组织病理活检明确诊断，以免误诊、漏诊。

2.2  银屑病甲与甲真菌病

银屑病因皮肤代谢、增生异常，发生在指甲处表现为甲板点状凹陷，增厚隆起，粗糙不平，形似顶针，故又称“顶针样甲”;甲真菌病常表现为甲板肥厚，色灰白，表面凹凸不平;临床上很多银屑病患者仅表现为指甲的改变而全身并无皮损，此时需注意与甲真菌病区别。

3 辨证论治

3.1  血热证

患者皮损多表现为鲜红色斑疹，伴鳞屑，兼见发热、口渴等，舌红苔黄，脉滑数。辨证为血热证，治以清热凉血，方选凉血消风散加减。

3.2  血瘀证

患者皮损多为暗红色斑片，伴见鳞屑，兼见口渴或不渴，舌暗红，脉弦涩，方选桃红四物汤加减。

3.3  血虚证

患者皮损多为淡红色，可见较多鳞屑，兼见全身皮肤干燥，舌淡，脉细，方选当归饮子或养血润肤汤加减。

杨老师认为皮肤病的发生多与风有关，治疗时常加用荆芥、防风等疏风止痒，选方多以消风散为主方，结合症状加减。

4 诊疗特色

4.1  把握主证，临证加减

杨老师主张在准确辨证的基础上，兼顾次要症状，重视四诊合参及整体观念，多次强调临床上要结合舌脉，不可仅凭主诉就辨证论治：如问及患者小便量少色黄，兼舌尖红，脉数，考虑心火亢盛，加灯芯草、竹叶、莲子心等药物清心泻火，恐此类药物寒凉败胃，取2～3 g即可;问及患者平素体倦乏力，或伴自汗，兼见舌淡或淡胖，脉虚无力，考虑气虚，可加黄芪益气补虚;患者平素性情急躁易怒，兼舌红苔薄黄或黄腻，脉弦数，考虑肝经火旺，加用柴胡、白芍、川芎等疏肝理气，其中柴胡用量不宜过重，3～6 g为宜;皮损上肢多者，可加桑枝、桂枝，枝、藤类药物居于树之高处且与肢体相似，此时加用小剂量枝、藤类药物有引药上行，以形补形之意;下肢皮损多者，可加牛膝，走于下焦，引药下行;口干者加麦冬、玉竹、石斛益胃滋肾养阴;失眠者加合欢皮、酸枣仁等。

4.2  治风为先，养血为辅

“百病皆因风起”，风为百病之长，善行而数变，杨老师认为皮肤病的发生多与风有关，邪盛正虚，风邪侵入人体，郁于肌肤不解，故而发病，治疗时常加用荆芥、防风等疏风止痒，众方之中尤重消风散[6];中医理论认为，血分有热为发病的主要原因，治疗时兼用赤芍、牡丹皮等清热凉血。

4.3  观察咽部，对症施治

银屑病的发生与咽部感染的关系密切，杨老师在诊病时注重观察患者咽喉部情况，若患者咽部疼痛，吞咽不适感，查体可见咽部充血、扁桃体肿大或伴见脓点，则提示咽部感染，临床加用牛蒡子、野菊花、金银花[7]、连翘、蒲公英、薄荷等清利咽喉，也可用中药雾化[8]治疗，疗效甚佳。

4.4  清热凉血，不忘脾胃

皮肤病多与风、热毒之邪有关，治疗时用药多为寒凉之品，苦泄辛散，长期服药易伤及脾胃，杨老师在治疗时，对于长期服用中药的患者，方中加用山药、茯苓补脾养胃，防止寒凉败伤;若兼大便稀溏者加白扁豆、白术，淡渗止泻，取参苓白术散之意。

4.5  内外合治，中西并用

杨老师在治疗寻常型银屑病时，内服药物常根据辨证选用上文中的中药汤剂、竹黄颗粒[9]、复方甘草酸苷[10]（调节免疫）。竹黄颗粒是湖南中医药大学第二附属医院自制药，其主要药物有黄连、竹叶、石膏、麦冬、黄芩、栀子、黄柏、水牛角等，实验研究及临床观察发现竹黄颗粒在治疗本病中有较好疗效[11]。常用外用方法：（1）外用药膏外涂皮损，药物有卡泊三醇软膏、钙泊三醇软膏、本院自制药物柳酸软膏、克银膏等;（2）中药泡浴方（丹参、当归、赤芍、地肤子、白鲜皮、苦参各30 g）;（3）使用308准分子激光[12]、窄谱中波紫外线等治疗。杨老师治疗寻常型银屑病内外合治，中西并用，故而常获良效[13]。

5 预后调护

银屑病发病原因众多，当前已知不仅与遗传、免疫相关，还同生活方式、饮食习惯、情绪等密不可分。在治疗的同时，杨老师叮嘱病人放松心情，适当锻炼，饮食清淡，忌辛辣发物，医患合作，以期最大程度地改善病情。

6 医案举隅

赵某，男，38岁。2018年4月10日初诊。双下肢皮肤起红斑、鳞屑伴瘙痒7年余。患者自述7年前出现双下肢红斑、鳞屑，未予以重视，后皮损逐渐扩大，于医院就诊后完善组织病理活检后考虑银屑病，7年间使用糖皮质激素、免疫抑制治疗，病情尚可控制，但仍反复发作。舌暗红，苔薄黄，脉滑数。查体：咽部充血，扁桃体II度肿大。专科检查：双下肢散在片状红斑基础上针头至扁豆大小红色斑丘疹，境界明显，表面覆盖多层干燥白色鳞屑，“钝刮实验”阳性。四诊合参，诊断为：白疕（银屑病），证属血热证，治以疏风清热，凉血止痒，方选自拟方凉血消风散加减：荆芥10 g，防风10 g，黄芩10 g，苦参10 g，牛膝10 g， 白花蛇舌草15 g，白鲜皮15 g，金银花15 g，连翘10 g，牛蒡子10 g，牡丹皮3 g，茯苓15 g，白芍10 g，赤小豆15 g，灯芯草3 g，土茯苓25 g，赤芍10 g，甘草5 g。7剂，日1剂，分两次温服，配合竹黄颗粒剂冲服，每次5 g，每日3次、复方甘草酸苷胶囊口服，每次75 mg，每日3次。2018年4月17日二诊。服药后未见新发皮损，原有红斑、丘疹较前颜色变淡，余情况尚可。原方去牛蒡子、连翘，加山药20 g，14剂。后随访，患者诉无新发皮损，全身可见少量脱屑、色素沉着。嘱其继续服用竹黄颗粒剂、复方甘草酸苷巩固疗效，调畅情志，饮食清淡，随诊。

7 结语

杨志波教授治疗寻常型银屑病时善于根据患者皮损及临床表现辨证施治，临证加减，合理遣方用药，力求简单有效;注重治风养血，需长期服用中药者顾护脾胃，同时关注患者咽喉部情况，内外合治，中西并用。本病顽固且易复发，症状减退后可继续服用竹黄颗粒剂巩固疗效，重视心理、生活因素在本病中的作用，医患合作，提高临床治疗效果。

参考文献

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