唐勇 周乐

摘要：目的  探討羟考酮用于腹腔镜下宫外孕手术患者全麻诱导插管的安全性和有效性。方法  选择2018年4月～12月在我院择期行腹腔镜下宫外孕手术患者90例。采用随机数字表法分为S组（舒芬太尼0.2 μg/kg）、01组（羟考酮0.15 mg/kg）、02组（羟考酮0.2 mg/kg），每组30例。注射实验药物观察5 min后给予丙泊酚2 mg/kg，顺阿曲库铵0.15 mg/kg诱导插管，比较三组插管时间、手术时间;注射实验药物前（T1），气管插管前（T2），插管后1 min（T3），插管后7.5 min（T4）的MAP、HR、SpO2、BIS以及不良反应总发生率。结果  三组T2时点MAP、HR、BIS低于T1时点，SpO2高于T1时点，差异有统计学意义（P<0.05）;T3时点HR、SpO2高于T1时点，MAP、HR、SpO2高于T2时点，BIS高于T2时点、但低于T1时点，差异有统计学意义（P<0.05）;T4时点MAP、BIS低于T1时点，HR、SpO2高于T1时点，MAP、HR、BIS高于T2时点，MAP、HR低于T3时点，差异有统计学意义（P<0.05）。01组不良反应总发生率低于S组和02组，差异具有统计学意义（P<0.05）;02组不良反应总发生率于S组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论  对于宫外孕患者，采用0.15 mg/kg羟考酮进行麻醉诱导，不仅可达到与高剂量的舒芬太尼和羟考酮相当的麻醉效果，还可有效减轻插管期间的呛咳及心血管不良事件的发生。

关键词：羟考酮;诱导;气管插管;宫外孕

中图分类号：R97                                    文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.15.044

文章编号：1006-1959（2019）15-0136-04

Abstract：Objective  To investigate the safety and efficacy of oxycodone in general anesthesia-induced intubation in patients undergoing laparoscopic ectopic pregnancy.Methods  90 patients undergoing laparoscopic ectopic pregnancy in our hospital from April to December 2018 were enrolled. The random number table method was divided into S group （suffentanil 0.2 μg/kg）， 01 group （oxycodone 0.15 mg/kg）， 02 group （oxycodone 0.2 mg/kg）， 30 cases in each group. 5 minutes after injection of experimental drugs， propofol 2 mg/kg and cis-atracurium 0.15 mg/kg were used to induce intubation. Three groups of intubation time and operation time were compared. Before injection of experimental drug （T1）， tracheal intubation was performed. Pre-（T2）， 1 min （T3） after intubation， MAP， HR， SpO2， BIS and total incidence of adverse reactions at 7.5 min （T4） after intubation.Results  The MAP， HR， and BIS of the three groups of T2 were lower than the T1 point， when SpO2 is higher than T1， the difference is statistically significant （P<0.05）; HR， SpO2 is higher than T1 at T3， MAP， HR， and SpO2 are higher than T2， BIS is higher than T2， but low at T1， the difference was statistically significant （P<0.05）; MAP， BIS was lower than T1 at T4， HR， SpO2 was higher than T1， MAP， HR， BIS were higher than T2， MAP， When HR was lower than T3， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the 01 group was lower than that in the S group and the O2 group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the total incidence of adverse reactions in group 02 was in S group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion  For patients with ectopic pregnancy， anesthesia induction with 0.15 mg/kg oxycodone can not only achieve the anesthetic effect comparable to high doses of sufentanil and oxycodone， but also effectively reduce cough and cardiovascular during intubation. The occurrence of adverse events.

Key words：Oxycodone;Induction;Endotracheal intubation;Ectopic pregnancy

宫外孕是指孕卵在子宫腔外着床，发病率仅为1%，其主要死亡原因是大出血，而早期诊断及全麻下腹腔镜手术治疗可有效降低死亡率[1]。全麻插管时喉镜和气管导管的置入会刺激舌根、会厌、咽喉和气管黏膜感受器，引起体内儿茶酚胺释放，可致心率增快，血压升高或心律失常等一系列改变，在1 min达高峰，5～10 min结束[2，3]。临床上用于减轻插管导致的血流动力学改变的药物有阿片类、α2受体拮抗剂、β阻滞剂、血管舒张剂、利多卡因或者硫酸镁等[4-6]，然而这些药物可导致低血压，对于大出血患者可能有致命危险。舒芬太尼是气管插管全麻诱导期的常用药物之一，阻断气管插管时来自喉部刺激的传入，有效抑制气管插管时心血管反应[7]，然而舒芬太尼导致的呛咳和胸壁僵硬及呼吸抑制在临床上非常常见，尤其是插管期的心血管不良反应使得其在宫外孕等存在失血风险的患者中使用的安全性降低。近年来，羟考酮因其强效缓解躯体和内脏痛的作用被广泛用于慢性疼痛，癌性疼痛以及术后自控镇痛，副作用少，但是目前临床上缺乏羟考酮用于宫外孕全麻诱导的研究数据。因此，选择2018年4月～12月在我院择期行腹腔镜下宫外孕手术患者90例，探讨羟考酮用于腹腔镜下宫外孕手术全麻诱导的有效性和安全性，为其诱导提供更合理的方案，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选择2018年4月～12月四川锦欣妇女儿童医院麻醉科择期行腹腔镜下宫外孕手术患者90例，本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署麻醉知情同意书。采用随机数字表法分为S组（舒芬太尼0.2 μg/kg）、01组（羟考酮0.15 mg/kg）、02组（羟考酮0.2 mg/kg），每组30例。S组年龄24～39岁，平均年龄（25.63±7.82）年;孕周37～40周，平均孕周（38.51±1.23）周;体重48～72 kg，平均体重（61.51±8.83）kg。01组年龄22～40岁，平均年龄（24.42±8.14）岁;孕周37～40周，平均孕周（38.54±1.02）周;体重55～71 kg，平均体重（60.8±7.5）kg。02组年龄20～40岁，平均年龄（26.70±7.33）岁;孕周37～40周，平均孕周（38.42±1.38）周;体重48～70 kg，平均体重（62.35±7.68）kg。三组年龄、孕周、体重等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入、排除及退出标准  纳入标准：①年龄20～40岁;②ASAⅠ～Ⅱ级;③Mallam pat Ⅰ～Ⅱ级;④BMI 18.5～25 kg/m2。排除标准：①循环不稳定;②B超提示腹腔大出血;③既往严重的心血管、呼吸系统疾病史及过敏史;④长期使用阿片类药物史;⑤高血压、糖尿病患者。退出标准：①气管插管一次未成功;②在研究过程中要求退出者;③术中失血>800 ml;④违反实验方案。

1.3方法  由麻醉护士根据患者的入组情况配置研究药品并给药，S组给予舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：H20054171，1 ml∶50 μg）0.2μg/kg，01组给予羟考酮（Hamol Limited，批号：bx612，1 ml∶10 mg）0.15 mg/kg，02组给予羟考酮（Hamol Limited，批号：bx612，1 ml∶10 mg）0.2 mg/kg。研究药物采用生理盐水稀释，总量配置到20 ml外观无差别，给药后由麻醉医生完成麻醉并评估副作用。

患者常规禁饮食，入室后常规监测并记录心电图、血压、心率、血氧饱和度和BIS。术前常规给予地塞米松（西南医药股份有限公司，批号：H41020036，1 ml∶5mg）10 mg，阿托品（西南药业股份有限公司，批号：H50020044，1 ml∶0.5 mg）0.01 mg/kg，咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，批号：H10980025，2 ml∶10 mg）0.03 mg/kg静脉注射，根据患者入组情况以20 ml/min速度静脉推注研究药物，观察5 min后，给予丙泊酚（国药集团国瑞药业有限公司，批号：H20143252，20 ml∶0.2 g）2 mg/kg，顺阿曲库铵（上海医药集团股份有限公司，批号：H20090202，5 ml∶5 mg）0.15 mg/kg诱导，肌松监测仪显示TOF=0时进行气管插管。插管成功后给予1.5%七氟烷吸入及0.01 μg/（kg·min）瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，批号：H20143314，20 ml∶1 mg）维持麻醉。插管后若收缩压>150 mmHg，及时增加0.5%的七氟烷（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：18062131，120 ml）吸入;若血壓<90 mmHg给予麻黄碱（东北制药集团股份有限公司，批号：H21022412，1 ml∶30 mg）6 mg，心率<60次/min时，阿托品0.3 mg静注。若收缩压>180 mmHg或心率>120次/min，静脉推注丙泊酚0.5 mg/kg，可重复给药。实验药物观察5 min期间，若SpO2<90%，嘱患者深呼吸，仍不恢复，改用面罩吸氧或手动辅助呼吸。

1.4观察指标  比较三组插管时间、手术时间;注射实验药物前（T1），气管插管前即刻（T2），插管后1 min（T3），插管后7.5 min（T4）的MAP、HR、SpO2、BIS值及插管期间不良反应发生率，包括低血压（SBP<90 mmHg）、高血压（SBP>160 mmHg）、心动过速（HR>120次/min）、心动过缓（HR<50次/min）、呼吸抑制（SpO2<90%）及呛咳。

1.5统计学方法  采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用？字2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1三组插管时间和手术时间比较  三组插管时间和手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2三组四个时间点的MAP、HR、SpO2、BIS比较  三组在相同时间点的MAP、HR、SpO2、BIS比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组T2时点MAP、HR、BIS低于T1时点，SpO2高于T1时点，差异有统计学意义（P<0.05）;T3时点HR、SpO2高于T1时点，MAP、HR、SpO2高于T2时点，BIS高于T2时点、但低于T1时点，差异有统计学意义（P<0.05）;T4时点MAP、BIS低于T1时点，HR、SpO2高于T1时点，MAP、HR、BIS高于T2时点，MAP、HR低于T3时点，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3三组插管期间不良反应总发生率比较  01组不良反应总发生率低于S组和02组，差异具有统计学意义（？字2=13.124;P=0.00）;02组不良反应总发生率低于S组，差异具有统计学意义（？字2=2.351，P=0.048），见表3。

3讨论

盐酸羟考酮是一种纯阿片μ、κ受体激动剂，脂溶性低，静脉注射羟考酮起效时间为2～3 min，达峰时间为5 min，消除半衰期为3.5 h[8]，且血药浓度与药效作用具有良好的相关性，生物利用度高于60%，较低剂量也能发挥良好的镇痛效果。有研究表明，μ受体激动剂可减轻腹部手术过程中的心血管反应，κ受体激动剂可抑制神经传导纤维的传导[9]。然而其效价尚未被精确认定，一些研究显示羟考酮与吗啡的效价比为1∶1或4∶3，羟考酮和芬太尼的效价比为100∶1或75∶1，羟考酮和舒芬太尼的效价比为1000∶1或750∶1[10]。因此，本研究结合以上文献研究选用舒芬太尼0.2 μg/kg，羟考酮0.15 mg/kg及羟考酮0.2 mg/kg进行诱导，结果显示，三组插管时间和手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组在相同时间点的MAP、HR、SpO2、BIS比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组T2时点MAP、HR、BIS低于T1时点，SpO2高于T1时点，差异有统计学意义（P<0.05）;T3时点HR、SpO2高于T1时点，MAP、HR、SpO2高于T2时点，BIS高于T2时点、但低于T1时点，差异有统计学意义（P<0.05）;T4时点MAP、BIS低于T1时点，HR、SpO2高于T1时点，MAP、HR、BIS高于T2时点，MAP、HR低于T3时点，差异有统计学意义（P<0.05）。说明三组MAP在T2时点降到最低点，T3时点恢复到基础值水平，T4较T3有所下降;HR在T2时点降到最低点，随后T3和T4时点逐渐恢复。由此可知插管的刺激导致MAP、HR升高，如果没有阿片类药物的使用，血流动力学必然受到影响，增加心血管疾病的发生率。三组SpO2在T2、T3和T4时点均高于T1，吸氧状态下的饱和度更稳定，适量的阿片类药物对全麻诱导的饱和度影响较小。三组BIS在注射药物后明显下降，阿片类药物对于稳定患者的麻醉深度有积极的意义。

本研究中，01组不良反应总发生率低于S组和02组，差异具有统计学意义（P<0.05）;02组不良反应总发生率低于S组，差异具有统计学意义（P<0.05）。这说明0.15 mg/kg羟考酮患者的血压、心率波动更小，低血压及总体不良反应发生率更低，即0.15 mg/kg羟考酮为最佳的诱导剂量，与林赳杨等[11]研究推荐0.25 mg/kg羟考酮进行麻醉诱导可有效减轻插管应激反应比较，所需的量更少。这可能与手术种类有关系，林赳杨等[11]主要研究骨科患者，而本研究对象主要是宫外孕患者，大多体质较差，体重偏轻。另本研究也存在一定的局限性：①不良反应是以发病率而不是严重程度来进行评估的，例如02组的1例患者需要人工通气才能将饱和度从66%升到90%，此患者需要几次通气才能维持饱和度大于90%，但仅被归纳为单次干预就能恢复的例数;②没有评估头晕、胸闷和瘙痒等不适;③中度镇静的患者可能无法很好的描述不良反应，这种情况在02组发生率更高，但是患者的BIS值和其他组并没有显著的差异。

综上所述，对于宫外孕患者，采用0.15 mg/kg羟考酮进行麻醉诱导，不仅可达到与高剂量的舒芬太尼和羟考酮相当的麻醉效果，还可有效减轻插管期间的呛咳及心血管不良事件的发生。

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收稿日期：2019-6-5;修回日期：2019-6-15

编辑/杜帆