张吉　史学　李海天　祝秀丹　田莉　刘正茂

[摘要] 目的 探討中西医结合治疗对恶性实体瘤患儿5年生存情况的影响。 方法 研究对象为2005年1月～2009年12月首都医科大学附属北京儿童医院收治的恶性实体瘤患儿167例，持续回访5年，回访时间截至2015年1月。将符合纳入标准的患儿采用随机数字表法分为治疗组83例，对照组84例，其中治疗组脱落16例为67例，对照组脱落20例为64例。治疗组常规进行化疗、手术治疗及中药治疗;对照组常规进行化疗及手术治疗。比较两组患儿生存时间、生存情况、复发情况。 结果 治疗组5年生存率为69.0%，对照组5年生存率为46.7%。两组患儿平均生存时间比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）。两组患儿复发率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患儿无病生存情况比较差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 扶正健脾中药结合西医治疗实体瘤患儿能通过减轻化疗不良反应，顺利完成化疗，延长生存时间，提高其存活率，改善其生存质量。

[关键词] 中西医结合治疗;恶性实体瘤;5年生存率;生存质量

[中图分类号] R73          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）06（c）-0117-04

Effect of integrated traditional Chinese and Western medicine on 5-year survival of children with malignant solid tumors

ZHANG Ji1   SHI Xue2   LI Haitian3   ZHU Xiudan4   TIAN Li5   LIU Zhengmao6

1.Department of Pediatrics， Mentougou District Hospital of Traditional Chinese Medicine in Beijing City， Beijing  102300， China; 2.Department of Traditional Chinese Medicine， National Children′s Medical Center  Beijing Children′s Hospital， Capital Medical University， Beijing   100045， China; 3.Department of Rehabilitation， National Children′s Medical Center  Beijing Children′s Hospital， Capital Medical University， Beijing   100045， China; 4.Department of Oncology Surgery， National Children′s Medical Center  Beijing Children′s Hospital， Capital Medical University， Beijing   100045， China; 5.Department of Pediatrics， Xuanwu Hospital of Traditional Chinese Medicine in Beijing City， Beijing   100053， China; 6.Department of Pediatrics， Xiangyang Traditional Chinese Medicine Hospital， Hubei Province， Xiangyang   441000， China

[Abstract] Objective To explore the effect on 5-year survival of integrated traditional Chinese and Western medicine to children with malignant solid tumors. Methods The subjects were 167 children with malignant solid tumors admitted to Beijing Children′s Hospital， Capital Medical University from January 2005 to December 2009， continuous return visit for 5 years， up to January 2015. The children who met the inclusion criteria were divided into treatment group （83 cases） and control group （84 cases） by random number table method. Among them， there were 67 cases in treatment group （16 cases of exfoliation） and 64 cases in control group （20 cases of exfoliation）. The treatment group received routine chemotherapy， surgery and traditional Chinese medicine， while the control group received routine chemotherapy and surgery. The survival time， survival and recurrence conditions of two groups were compared. Results The 5-year survival rate was 69.0% in treatment group and 46.7% in control group， there was significant difference in the average survival time between two groups （P < 0.01）. There was no significant difference in recurrence rate between two groups （P > 0.05）. There was significant difference in disease-free survival between two groups （P < 0.05）. Conclusion Fuzheng Jianpi traditional Chinese medicine combined with Western medicine in the treatment of children with solid tumors can successfully complete chemotherapy， prolong the survival time， improve the survival rate and improve the quality of life by reducing adverse reactions of chemotherapy.

[Key words] Integrated traditional Chinese and Western medicine; Malignant solid tumor; 5-year survival rate; Quality of life

我国每年的肿瘤发病人数约为160万人，其中儿童实体瘤为12.8万～16万，50%以上为儿童恶性实体瘤[1]，并呈上升趋势[2]。近半个世纪，发达国家的小儿恶性实体瘤的5年生存率已近80%[3]，我国与其仍有一定差距。自2005年至今，在该试验的前期研究中，通过辨证分型论治，采用中西医结合配合实体瘤小儿化疗，在小儿恶性实体瘤综合治疗中取得了较好的疗效。统计分析显示[4]中西医结合方法对于改善实体瘤患儿化疗时的不良反应、改善周围血象有较好的疗效，能有效缩短化疗被迫延长时间，增加患儿对化疗的依从性，提高化疗的完成率，进一步证明了中西医结合方法能有效提高实体瘤患儿近期的生存质量，提高实体瘤患儿近期的存活率，延长实体瘤患儿的生存时间等。本研究是在前期研究的基础上，分别对运用中西医结合治法与只接受西医治疗的两组方案的实体瘤患儿进行5年生存质量及生存时间的分析，讨论中西医结合治疗对实体瘤预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2005年1月～2009年12月首都医科大学附属北京儿童医院收治的恶性实体瘤患儿，持续回访5年，回访时间截至2015年1月，病例共167例，其中包括肝母细胞瘤、肾母细胞瘤、神母细胞瘤、横纹肌肉瘤等。

1.2 诊断标准

由北京儿童医院肿瘤科医师诊断为恶性实体瘤，并参照美国儿童肿瘤协作组COG的分期标准进行各型分期[5-7]。

1.3 研究对象选择方案

纳入标准：①发病年龄<18岁;②符合儿童恶性实体瘤诊断标准并在首都医科大学附属北京儿童医院确诊并进行治疗的患儿。排除标准：①有治疗禁忌证，不能治疗的患儿;②影响病情诉述的患儿。剔除标准：①因各种原因未能坚持完成治疗的患儿;②临床资料不全，可能影响疗效与安全评估的患儿;③纳入后发现不符合纳入标准的患儿;④除肿瘤以外原因死亡的患儿。

1.4 伦理和知情同意

本试验经首都医科大学附属北京儿童医院医学伦理委员会审查通过。研究者向所有入组患儿的家长及监护人详细解释本研究的试验过程和目的后，由患儿的家长或监护人签署书面知情同意书。

1.5 脱落原因

①失联的患儿;②主动撤回知情同意的患儿。

1.6 方法

在前期课题研究中，对自愿入组的、符合纳入标准的患儿采用随机数字表法进行分组，其中治疗组83例，对照组84例。治疗组：常规进行化疗及手术治疗+中药（配合化疗用药，化疗结束后中医门诊复诊进行中药调理，疗程>5年）;对照组：常规进行化疗及手术治疗。实体瘤患儿的治疗方案分为两个治疗阶段：即化疗疗程中治疗及化疗疗程结束后治疗。

1.6.1 化疗疗程中治疗  对照组：由肿瘤科医师根据不同肿瘤类型及分期进行化疗，化疗方案为基础方案，临床应用时结合血清学指标、组织学分类、发病年龄等因素个性化制订化疗方案。治疗组：化疗方案与对照组相同，在每次化疗的间歇期内结合中药对症治疗。经观察及临床对220例患儿进行的临床辨证分型[8]统计证实，临床气血两虚、脾失运化证最多见，占76.4%（168/220），其次为气血亏损、肝胃不和证和气血两虚、脾不统血证。中药治疗采用自拟“扶正健脾汤”作为基础方剂[4]，主要成分：鲜芦根30 g或干芦根10 g、炒谷芽9 g、建曲9 g、砂仁4 g、草豆蔻3 g、焦楂9 g、内金9 g、黄精9 g、生熟地各9 g、炙黄芪6～12 g、阿胶珠9 g、大枣3枚、龙眼肉9 g等，加减化裁[4]，具体如下，气血两虚、脾失健运证：加炙黄芪用量，同时加枸杞子6～9 g、生山药12 g、女贞子9 g，服用汤剂困难者可选用复方阿胶浆、黄芪精口服液或黄芪颗粒、健脾生血颗粒或健脾生血片;气血亏损、肝胃不和证：加木香3 g、半夏6 g、陈皮9 g、生姜3片，服用汤剂困难者可选用参术儿康口服液;气血两虚、脾不统血证：加鲜茅根30 g、丹皮9 g、仙鹤草9 g、侧柏炭9 g、茜草炭9 g，服汤药困难者可选用升血小板胶囊或金薯叶止血合剂;口服药物时间在化疗间歇时进行。

1.6.2 化疗结束后治疗  對照组：定期复查肿瘤相关评价标准，对症治疗。治疗组：根据肿瘤外科制订的复查时间，在定期复查肿瘤相关评价标准的基础上，给予调气健脾中药口服治疗，直至回访时。

1.7 观察指标

通过对两组患者的在化疗结束后的第1、2、3、4、5年定期随访（电话及门诊），了解并统计两组患儿的生存情况。

1.8 统计学方法

所有数据均采用SPSS 20.0统计学软件进行处理，根据不同的统计要求分别进行：计量资料满足正态分布的样本选用独立样本或配对t检验，非正态分布的样本采用秩和检验;计数资料采用χ2检验;乘积极限法（Kaplan-Meier法）、Log-rank检验进行生存分析;以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

入组患儿共167例，其中治疗组83例，脱落16例，对照组84例，脱落20例，最后进行生存情况及生存质量调查患儿总数为131例，治疗组67例，对照组64例。两组患儿一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

2.2 5年生存时间及生存率

运用Kaplan-Meier法对通过电话、门诊随诊获得的两组患儿生存情况资料进行统计，以患儿生存时间为横坐标，累计生存函数为纵坐标绘制生存函数曲线图，治疗组5年生存率为69.0%，对照组5年生存率为46.7%（图1）;并利用Log-rank检验得出两组患儿的生存时间比较差异有统计学意义（χ2 = 7.849， P = 0.005），且得出两组患儿平均生存时间及中位生存时间见表2。

2.3 复发情况

分别收集两组患儿在治疗后的存活情况，包括是否复发、复发时间及复发情况等资料。治疗组复发16例，复发率为23.9%;对照组复发21例，复发率为32.8%，两组比较差异无统计学意义（P = 0.256）。

2.4 5年无病存活率

随访5年后依然存活患儿，了解患儿的健康状况，如是否因肿瘤复发、肿瘤及治疗相关引起的并发症及后遗症，统计并做统计分析，治疗组无病生存率为88.4%（38/43），对照组为68.2%（15/22），两组患儿无病生存情况比较差异有统计学意义（P = 0.047）。

3 讨论

3.1 儿童实体瘤治疗现况

在我国，儿童恶性实体瘤男童发病高于女童，本组患儿数据中，男74例，女57例，男∶女=1.30∶1，与相关报告[9-10]结果一致。恶性实体瘤任何年龄均可发病，新生儿亦不例外，婴幼儿时期是发病的一个高峰，有资料[11]显示有35%～50%的实体瘤患儿在3岁之前发病，与本组患儿资料相符，呈单一高峰，但与陈超等[12]报道的小儿恶性实体瘤发病年龄呈现双高峰不一致，可能与诊疗技术提高相关。随着多元化诊疗手段，包括强力有效的化疗、手术[13]、放疗[14]、靶向治疗[15]、免疫治疗等的开展，恶性实体瘤的生存率得到明显提高，例如肝母细胞瘤5年生存率达到75%，甚至更高[16]，国内近期相关研究恶性实体瘤5年生存率可达50%[17]，Ⅳ期等晚期病例的5年生存率仍较低，例如肝母细胞瘤仅15.38%[18]。本研究总体5年生存率为61.1%，与相关研究相近。儿童恶性肿瘤预后相关的因素，因不同肿瘤而异，包括肿瘤的临床分期、组织类型、肿瘤部位、治疗的方法以及复发情况等。如神经母细胞瘤在婴儿期发病率较高，中晚期病例较多，治疗也最为困难，预后亦不理想。近年来多学科协作治疗模式的应用，对恶性实体瘤治疗效果的改善，起了举足轻重的作用，本研究即建立在多学科协作治疗的基础上进行的。随着肿瘤生存时间的不断延长，对于肿瘤的疗效评估已经从单纯延长生存时间，变为既要改善生存时间又要改善生存质量[19]。本次研究结果提示，治疗组生存时间明显延长，缓解患儿化疗期间的不良反应，提高化疗的完成率以及患儿的依从性，接受完整治疗，故在无病状态上体现了明显优势。

3.2 中医药治疗肿瘤的认识

从现代医学的角度分析中药治疗癌瘤的作用机制[20]：通过中药诱生肿瘤坏死因子，诱导肿瘤分化，抗细胞突变，以及提高机体内激素水平，使肿瘤变异过程中有逆转的可能性，即通过对人体气血阴阳的调理，使人体内环境达到平衡，逆转肿瘤形成的过程，从而提高疗效和减毒增效的功能。并有研究提出在化疗全程使用中药辅助治疗更优于终末期的治疗效果[21]。本研究治疗组患儿中药辅助治疗贯穿化疗全程，在化疗结束后，化疗药物在人体内未能完全代谢，仍对人体的正气有所影响，所以在化疗结束后一段时间内患儿仍会表现出气血两虚、脾失运化之象，所以化疗及手术结束后采用提高患儿正气、健强脾胃为治疗原则的中药，针对患儿的不同情况进行辨证施治，使得患儿气血有所补、脾胃有所强健，人体阴阳气血得以平衡，机体功能保持稳定，从而提高患儿的生存时间。本研究入组患者共167例，脱落36例，脱落率为21.6%，其中治疗组脱落率为19.3%，对照组为23.8%，其原因與回访时间较长，入院登记住址和电话号码变更有关。今后应完善复诊相关信息，从而更详细地了解治疗效果。

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