朱文刚　朱李贞　张志鹏　陈瑜　陈影　戴相恒　吴强

[摘要] 目的 探討显微镜辅助通道下腰椎间盘髓核摘除术（MSLD）治疗腰椎间盘突出症（LDH）的效果。 方法 选取2016年2月～2018年4月粤北人民医院收治的LDH患者105例。根据手术方法的不同将患者分为椎板间入路经皮穿刺脊柱内镜腰椎间盘摘除术（IL-PELD）组（n = 52，给予IL-PELD术式）和MSLD组（n = 53，给予MSLD术式），记录两组患者手术时间、术中出血量、手术切口长度、术中透视次数、术后住院时间、并发症发生率。观察两组患者治疗后临床疗效。记录两组患者术前、术后1 d、术后1个月、术后3个月、术后6个月的视觉模拟评分（VAS）、Osweatry功能障碍指数（ODI）评分情况。 结果 两组患者手术切口长度、术后住院时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。MSLD组手术时间长于IL-PELD组，术中出血量、术中透视次数少于IL-PELD组，并发症发生率低于IL-PELD组（P < 0.05）。两组临床总有效率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者术前、术后1 d、术后1个月、术后3个月、术后6个月VAS、ODI评分同期比较差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者术后1 d、术后1个月、术后3个月、术后6个月VAS、ODI评分均较术前降低，且各时间点呈依次下降趋势（P < 0.05）。 结论 与传统手术比较，MSLD治疗LDH，虽然获得的疗效相当，但其可以有效减少术中出血量、术中透视次数，降低并发症发生率，值得进一步的临床推广。

[关键词] 显微镜辅助通道下腰椎间盘髓核摘除;腰椎间盘突出症;椎板间入路经皮穿刺脊柱内镜腰椎间盘摘除术;临床疗效

[中图分类号] R681.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）06（c）-0077-04

Effect of microscopically assisted lumbar discectomy in the treatment of lumbar disc herniation

ZHU Wengang   ZHU Lizhen   ZHANG Zhipeng   CHEN Yu   CHEN Ying   DAI Xiangheng   WU Qiang

Department of Orthopedics， Yuebei People′s Hospital， Guangdong Province， Shaoguan   512026， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of microscopically assisted lumbar discectomy （MSLD） in the treatment of lumbar disc herniation （LDH）. Methods One hundred and five cases of LDH admitted to Yuebei People′s Hospital from February 2016 to April 2018 were selected. The patients were divided into percutaneous intervertebral disc percutaneous endoscopic lumbar discectomy （IL-PELD） group （n = 52， given IL-PELD） and MSLD group （n = 53， given MSLD）. The operation time， intraoperative bleeding volume， incision length， fluoroscopy times， hospitalization time and complication rate were recorded. The clinical efficacy of the two groups after treatment was observed. The visual analogue score （VAS） and Osweatry dysfunction index （ODI） were recorded before operation， 1 d， 1 month， 3 months and 6 months after operation. Results There was no significant difference in incision length and hospitalization time after operation between two groups （P > 0.05）. The operation time of MSLD group was longer than that of IL-PELD group; the amount of bleeding， the number of fluoroscopy in MSLD group were less than those in IL-PELD group; the incidence of complication in MSLD group was lower than that in IL-PELD group （P < 0.05）. The total effective rate of two groups was not statistically significant （P > 0.05）. There was no significant difference in VAS and ODI scores between two groups before operation， 1 d after operation， 1 month after operation， 3 months after operation and 6 months after operation at the same period （P > 0.05）. The VAS and ODI scores of two groups were lower than those 1 d， 1 month， 3 months and 6 months after the operation， and presented a trend of decrease with time （P < 0.05）. Conclusion Compared with the traditional operation， MSLD can effectively reduce the amount of bleeding， the number of fluoroscopy and the incidence of complications. It is worthy of further clinical application.

[Key words] Microscopically assisted lumbar discectomy; Lumbar disc herniation; Percutaneous intervertebral disc percutaneous endoscopic lumbar discectomy; Clinical curative effect

腰椎间盘突出症（LDH）是临床的常见病，是导致患者腰腿痛的主要原因，多数患者可经由保守治疗而治愈，但仍有10%～20%的患者需要进行手术治疗[1]。手术治疗的目的在于消除突出的髓核，以减轻其对神经根及马尾神经的压迫，并保持脊柱结构的稳定性。椎板间入路经皮穿刺脊柱内镜腰椎间盘摘除术（IL-PELD）是传统治疗LDH的标准方法，但该术式术后创伤大、术中出血量较多、住院时间长、术后恢复时间长，且容易出现神经以及血管的损伤，影响患者预后[2]。如何在微创基础上更好地治疗LDH一直是临床的研究热点，显微镜辅助通道下腰椎间盘髓核摘除（MSLD）是目前逐渐应用于治疗LDH的微创术式，该术式可将显微镜和照明良好地结合，改善手术视野，更好地剥除腰椎间盘突出组织[3]。本文通过对LDH患者资料进行回顾性分析，以期为明确MSLD的临床应用价值提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月～2018年4月粤北人民医院（以下简称“我院”）收治的LDH患者105例。纳入标准：①符合“实用骨科学”中关于LDH的诊断标准[4];②存在不同程度的腰部疼痛，伴或者不伴单侧或双侧下肢麻木、肿痛感;③经MRI或者CT检查确诊为LDH;④术前保守治疗12周以上但无明显效果;⑤患者及其家属知情本次研究并已签署了同意书。排除标准：①不符合相关手术指征者;②术前有基础疾病者;③在原有症状合并腰椎不稳需要固定、椎体后缘骨质增生、马尾综合征者;④合并椎间盘炎症以及其他感染者。根据手术方法的不同将患者分为IL-PELD组（n = 52）和MSLD组（n = 53），两组患者基本临床资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。本研究获我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法

所有患者均行相关检查，术前禁食12 h，常规气管插管，静脉用药麻醉。在此基础上，IL-PELD组给予IL-PELD术式，具体操作如下：患者体位取跪俯卧位，给予罗哌卡因（齐鲁制药有限公司，生产批号：20150804，规格：10 mL﹕0.1 g（以C17H26N2O·HCL计）、肾上腺素（福州海王福药制药有限公司，生产批号：20150924，规格：1 mL∶1 mg）行局部麻醉，麻醉后，在透视下进行穿刺。取椎板间隙的正后方偏患侧为穿刺点，当针尖触及椎板后缓慢向内侧移动针尖，透视下确认穿刺成功后，调整C形臂X线机（北京驰马特图像技术有限公司生产）确定手术节段，將扩张器插入扩张通道，取出穿刺针，置入脊柱内镜，脊柱内镜下观察该部位周围结构，通过椎间孔镜器械摘除突出间盘组织，内镜下观察到硬膜囊是否搏动以及减压后的神经根游离是完成椎间盘突出手术的标志，摘除完毕后以双极进行椎管内消融、止血，依次退出工作通道，单针缝合伤口。MSLD组给予MSLD术式治疗，具体操作如下：患者体位取跪俯卧位，给予罗哌卡因、肾上腺素行局部麻醉，麻醉后，调整C形臂X线机确定手术节段，于正中线偏腰椎间盘突出的患侧作一个0.5～1.0 cm长的切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，手法分离多裂肌上下缘。置入通道操作穿刺导针，采用C形臂X线机确认位置，视具体情况扩张工作通道，置入显微镜，镜下剥离腰椎椎板附着肌肉组织，视椎间盘突出严重情况挖除椎间隙内破碎的椎间盘残留组织，术后采用0.9%的氯化钠溶液冲洗切口，依次退出工作通道，逐层关闭切口。

1.3 观察指标

①记录两组患者手术时间、术中出血量、手术切口长度、术中透视次数、术后住院时间、并发症发生率。②观察两组患者治疗后临床疗效。以Osweatry功能障碍指数（ODI）[5]来评估患者改善率，改善率=（治疗前ODI评分-治疗后ODI评分）/治疗前ODI评分，疗效判定依据改善率评定，具体如下，优：改善率 >75%;良：改善率为50%～75%;可：改善率为25%～ <50%;差：优良率<25%。总有效=优+良。③采用电话或者门诊复查的方式对患者进行为期半年的随访。记录两组患者术前、术后1 d、术后1个月、术后3个月、术后6个月的视觉模拟评分（VAS）[6]、ODI评分情况。其中VAS总分0～10分，其中0分为无痛，10分为难以忍受的痛，分值越大，其疼痛越明显。ODI评分0～100分，共10个条目，分值越高，其功能障碍程度越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0进行统计分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，重复测量资料采用方差分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较

两组患者手术切口长度、术后住院时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）;MSLD组手术时间长于IL-PELD组，术中出血量、术中透视次数少于IL-PELD组，并发症发生率低于IL-PELD组（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者临床疗效比较

MSLD组与IL-PELD组临床总有效率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.3 两组患者手术前后VAS比较

两组患者术前、术后1 d、术后1个月、术后3个月、术后6个月的VAS同期比较差异无统计学意义（P > 0.05），两组患者术后1 d、术后1个月、术后3个月、术后6个月VAS均较术前降低，且随着时间点呈依次下降趋势（P < 0.05）。见表4。

2.4 两组患者手术前后ODI评分比较

两组患者术前、术后1 d、术后1个月、术后3个月、术后6个月的ODI评分同期比较差异无统计学意义（P > 0.05），两组患者术后1 d、术后1个月、术后3个月、术后6个月ODI评分均较術前降低，且各时间点呈依次下降趋势（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

目前临床对LDH的发病机制尚不十分明确，较多学者认为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板）的持续退化后，在外力因素作用下，椎间盘纤维化遭受破裂，髓核组织于破裂处突出至后方或者椎管内，致使邻近脊神经根受到刺激以及压迫，从而产生一系列腰部疼痛、双下肢麻木、疼痛等症状[7-8]。其中以L4～L5、L5～S1发病率最高，约占所有LDH的95%[9]。LDH的治疗通常采用非手术治疗，但对于反复发作，经非手术治疗无效，或是出现脊髓压迫症状者，则应及时行手术治疗[10]。IL-PELD、MSLD均属于微创术式，但IL-PELD术式存在以下不足：在定位以及术中操作时需多次使用C形臂X线机进行透视;该术式探查范围以及椎管内可移动空间较小，易引起椎间盘残留;手术适用范围窄，不适合椎体盘骨质增生、腰椎椎管狭窄、神经根管狭窄类患者[11-12]。而MSLD的应用则使微创技术更进一步，该术式具有手术视野清晰、手术适用范围广泛、对脊柱稳定性的损伤较小等特点[13-14]。然而关于MSLD能否取代IL-PELD成为治疗LDH的标准术式尚存在争议，故就此展开探讨。

本次研究结果显示，MSLD组术中出血量、术中透视次数少于IL-PELD组，并发症发生率低于IL-PELD组，提示MSLD术式优势明显，分析其原因，这主要是MSLD具备良好的照明系统及视野放大效果，加之提供的三维视野更有利于手术操作的进行，减少术中透视次数，同时也可更好地保护椎旁肌肉，以减轻对椎旁软组织的剥离以及牵拉，有效地保护椎旁肌肉邻近的血液循环以及支配神经，减少术中出血量，另术中仅咬除上位椎板少许下缘，对椎管骨性结构影响较轻，术后并发症发生率有效降低[15-16]。而MSLD组手术时间长于IL-PELD组，这可能与手术操作者的熟练程度及对显微镜的操作灵活程度有关，此项术式需要施术者具有长期的临床实践经验以及显微镜的进一步改进以加快手术进程[17-18]。另两组患者手术切口长度、术后住院时间比较差异无统计学意义，这可能是由于本次研究所有的术式均为微创术式，患者术后恢复较快，加之样本量较小，个体化差异性大，结果可能存在一定的偏倚。本次研究还显示MSLD组临床总有效率与IL-PELD组比较差异无统计学意义。提示MSLD可获得与传统标准术式相当的疗效。MSLD术式可在显微镜直视下放大5～20倍，有利于清晰地看到压迫神经的骨刺、受压变形的神经根以及病变突出的髓核，这些有利的条件促进了手术的顺利进行，取得较好的治疗效果[19-20]。同时由于本次研究所选患者病例较少，术后疗效尚需要进一步的大量样本去验证。研究结果还显示两组患者术后不同时间点VAS、ODI评分均较术前降低，且随着时间延长呈依次下降趋势。提示MSLD可达到与IL-PELD手术同样改善患者疼痛症状的效果，提高患者各项运动功能的效果。两种手术方式均经过非传统手术途径，并借助特殊手术器械、仪器进行LDH诊治操作的微创手术，均最大限度地减少患者的手术创伤，减少患者术后疼痛，有利于患者术后早日康复。

综上所述，与传统手术比较，MSLD治疗LDH，虽然获得的疗效相当，但其可以有效减少术中出血量、术中透视次数，降低并发症发生率，临床应视患者具体情况选择合适的术式治疗。

[参考文献]

[1]  Mohanty SP，Kanhangad MP，Kamath S，et al. Zygapophyseal joint orientation and facet tropism and their association with lumbar discprolapse [J]. Asian Spine J，2018，12（5）：902-909.

[2]  柳百炼，熊鹰，顾邵，等.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床效果[J].实用医学杂志，2015，41（6）：981-983.

[3]  张雷，田永昊，刘新宇，等.腰椎后路微创髓核摘除术后切口感染的风险因素分析[J].临床骨科杂志，2017，20（4）：419-423.

[4]  胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].4版.北京：人民军医出版社，2012：11-15.

[5]  董进文，赵迅霞.汉化Oswestry功能障碍指数评价老年腰椎间盘突出症介入治疗术后疗效[J].西部医学，2013， 25（4）：623-624，627.

[6]  王翀，田征，梁青福，等.经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗单节段腰椎间盘突出症60例分析[J].中国内镜杂志，2016，22（1）：32-36.

[7]  Tao XZ，Jing L，Li JH. Therapeutic effect of transforaminal endoscopic spine system in the treatment of prolapse oflumbar intervertebral disc [J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2018，22（1 Suppl）：103-110.

[8]  Onyia CU，Menon SK. The debate on most ideal technique for managing recurrent lumbar disc herniation：a short review [J]. Br J Neurosurg，2017，31（6）：701-708.

[9]  曹越，章薇.針药结合对寒湿证腰椎间盘突出症患者血清IL-6和TNF-α的影响[J].针灸临床杂志，2016，32（1）：8-10.

[10]  刘继波，李江龙，谢大伟，等.不同手术方案治疗腰椎间盘突出症合并腰椎失稳临床对比研究[J].中国现代医学杂志，2018，28（19）：107-111.

[11]  黄保华，陈远明，周先明，等.经椎间孔经皮内镜治疗复发性腰椎间盘突出症[J].中国微创外科杂志，2016，16（9）：820-823，832.

[12]  陈远明，万健，黄中飞，等.改良椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析[J].中国内镜杂志，2018，24（4）：1-5.

[13]  Xia W，Zhang LL，Mo J，et al. Effect of static compression loads on intervertebral disc：an in vivo bent rat tail model [J]. Orthop Surg，2018，10（2）：134-143.

[14]  Dalbayrak S，Yaman O，Yilmaz M，et al. Transforaminal approach in lumbar disc herniations： transforaminal microdiscectomy （TFMD） technique [J]. Turk Neurosurg，2015，25（1）：29-35.

[15]  朱如森，张学利，万军，等.显微镜下微创椎间盘取出术治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].山东医药，2015，55（10）：59-61.

[16]  杨明轩，王栓科，刘昊楠，等.后路椎间盘镜与显微镜下手术治疗腰椎间盘突出症中期疗效分析[J].重庆医学，2015，44（11）：1496-1498.

[17]  张愈峰，侍德.显微镜下椎间盘切除术与显微内镜下椎间盘切除术治疗老年单节段腰椎间盘突出的疗效对比[J].中国老年学杂志，2016，36（3）：661-663.

[18]  Byval'tsev VA，Panasenkov SIu，Tsyganov PIu，et al. Nanostructural analysis of the lumbar intervertebral disc on the various stages of degenerative process [J]. Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko，2013，77（3）：36-40.

[19]  郁凯，杨忠，李爱民，等.经皮椎间孔镜下髓核摘除术和显微镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较[J].中国全科医学，2018，21（z1）：20-22.

[20]  Matveeva N，Zivadinovik J，Zdravkovska M，et al. Histological composition of lumbar disc herniations related to the type of herniation and to the age [J]. Bratisl Lek Listy，2012，113（12）：712-717.