薛晓霞，赵 蕾，王 哲，张 沛

陕西省渭南市中心医院肾病内科(渭南714000)

血液透析是一类能够对急慢性肾衰患者进行替代治疗的手法，其主要原理为将肾衰患者血液引出体外，在体外经过弥散、对流、吸附等方式消除患者血液中积累的有害物质，而后将净化过的血液重新输注入患者体内，以达到纠正酸碱平衡、维持电解质平衡的目的[1]。血液透析对急慢性肾功能衰竭患者具有较重要的意义，对提高其生活质量、维持生存具有积极意义[2]。一般来说，临时性中心静脉置管是动静脉内瘘成熟前的主要血管通路，但实践发现，一方面内瘘成熟所需时间较长，另一方面部分合并慢性疾病(诸如高血压、糖尿病、动脉硬化等)患者不具备建立动静脉瘘的条件，因而长期留置中心静脉导管成为血液透析患者建立血管通路的主要方式[3-4]。数据显示，血栓和纤维鞘形成是中心静脉导管主要并发症，约有98%的血液透析患者导管功能丧失是因为血栓或纤维鞘的形成，因而预防血栓形成对延长中心静脉导管使用期限、提高患者治疗效率较为重要[5]。华法林属于香豆素类抗凝剂的一种，在机体内具有抗维生素K的作用，临床上主要应用于预防血栓栓塞性疾病，在血液透析患者中应用率也较高[6]。但对于血液透析患者华法林应用剂量相关研究较少，本文作者发现，服用2 mg/d剂量的华法林能够显著降低血液透析患者中心静脉导管血栓形成率，同时还可以改善其血液生化指标。

资料与方法

1 一般资料 选择2016年1月至2018年1月于我院接受血液透析治疗的162例患者为研究对象，按照随机数字表法将其分为A、B、C三组(每组各54例患者)，A组患者中男性28例，女性26例，年龄41～72岁，平均年龄(53.26±3.21)岁，透析史1～5年，平均透析史(2.86±0.86)年，B组患者中男性27例，女性27例，年龄34～62岁，平均年龄(52.64±2.07)岁，透析史1～6年，平均透析史(3.09±0.51)年，C组患者中男性28例，女性26例，年龄33～62岁，平均年龄(49.86±2.61)岁，透析史1～5年，平均透析史(2.88±0.67)年，三组患者一般资料如性别、年龄、透析史等比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 患者入组后均接受相同的血液透析进行治疗，透析结束后均使用生理盐水10 ml进行冲管，并将肝素溶液(25 mg/ml)按照管腔容量使用正压方式注入导管管腔内，干预期间A组患者口服1 mg/d华法林，B组口服2 mg/d华法林，C组口服3 mg/d华法林进行治疗，干预周期均为90 d。

3 观察指标及评测标准

3.1 血栓形成率：使用飞利浦i E33超声诊断仪对三组患者干预期间血栓形成率进行检测，记录三组患者血栓形成率并进行对比分析。

3.2 生化指标对比：干预期间每15 d采集三组患者空腹静脉血，进行平均凝血酶原时间(PT)、平均活化部分凝血酶原时间(APTT)及平均国际标准化比值(INR)值得检测，最终取均数进行对比分析。

3.3 不良事件发生率：记录三组患者导管不良事件发生率及出血事件发生率，导管不良事件诊断标准为透析前动脉端或静脉端回抽不畅，或透析时平均血流量<250 ml/min(注意如果出现导管功能不良后患者经尿激酶溶栓后再次透析次数≤3次，记为1次不良事件)；出血事件即包括牙龈出血、下肢瘀斑、结膜出血等事件。

结 果

1 血栓形成率 经记录发现，A组患者血栓发生率为20.37%(11/54)，B组血栓发生率为11.11%(6/54)，C组血栓发生率为9.26%(5/54)，A组与B、C两组血栓发生率对比差异具有统计学意义(P<0.05)，B组与C组对比差异不具有统计学意义(P>0.05)。

2 生化指标对比 经检测对比，干预期间三组PT、ARTT及INR相比，C组>B组>A组(P<0.05)，见表1。

表1三组患者干预期间生化指标对比

注：相比于A组，*P<0.05；相比于B组，#P<0.05

3 不良事件发生率 经记录对比，干预期间导管功能不良事件发生率对比，A组>B组>C组(P<0.05)，出血事件发生率对比，C组>B组>A组(P<0.05)，见表2。

表2三组患者不良事件发生率对比[例(%)]

注：相比于A组，*P<0.05；相比于B组，#P<0.05

讨 论

血液透析技术是急慢性肾衰竭患者的肾脏替代疗法之一，能够通过体外透析的方式有效降低肾衰竭患者血液中代谢废物的含量，纠正患者体内酸碱失衡状态，临床应用疗效明显，尤其对于终末期肾病患者具有极为重要的意义，数据显示，血液透析能够显著延长终末期肾病患者的生存期，提高其生存质量[7]。随着近些年居民生活方式和饮食结构的改变，急性肾损伤、慢性肾衰竭、药物中毒等各类事件的发生率越来越高，血液透析由于具有安全性高、使用方便、起效迅速等优点，在临床上应用范围越来越广泛。长期留置中心静脉导管是一些慢性病诸如糖尿病、高血压患者的主要选择，随着近些年各类基础病发病率的提升，动静脉内瘘的建立难度越来越大[8-9]，对部分患者来说，留置中心静脉导管甚至已经成为血液透析的唯一手段。数据显示，留置中心静脉导管患者约占国内外血液透析中心患者总数的20%以上。血栓或纤维蛋白鞘的形成是长期留置中心静脉导管最常见的并发症，血栓的出现不仅会造成动脉端血流不畅，降低血流量，影响透析效果，同时血栓还可能会出现脱落，危及患者生命健康。目前导管血栓的治疗手段诸如尿激酶封管或导管内滴注尿激酶效果不佳，因而如何预防血栓的形成就显得尤为重要。

华法林为双香豆素类中效抗凝剂，在机体内主要通过竞争性拮抗维生素K，干扰凝血因子II、VIII、IX、X、蛋白C、蛋白S等发挥抗凝作用，该药物在治疗血栓栓塞性静脉炎、髋关节固定术、风湿性心脏病等症中应用较为广泛，近些年在血液透析中的应用也逐渐被人所重视。学者黄剑华等[10]通过将30例血液透析留置中心静脉导管患者进行分组干预的方式发现，华法林组患者干预期间血栓发生率为5.56%，远低于单纯使用尿激酶溶栓对照组患者的50.0%；学者钟波等[11]的研究也发现，维持性血液透析患者长期口服华法林一方面能够降低血栓形成率，另一方面还具有较高的安全性，只要指征明确辅以密切监测，口服华法林是相对安全的治疗方案；学者李杰等[12]通过将华法林与阿司匹林进行对比的方式发现，使用华法林的A组患者导管功能不良发生率明显低于使用阿司匹林的B组患者，同时导管相关感染发生率也较B组低，提示华法林临床效果优于阿司匹林。

本文作者通过将应用不同剂量华法林血液透析留置中心静脉导管患者进行分组对比的方式，就不同剂量华法林对血液透析患者中心静脉导管血栓的影响进行了探究，结果显示，选择1 mg/d剂量的A组患者血栓发生率为20.37%，2 mg/d的B组患者血栓发生率为11.11%，3 mg/d的C组患者血栓发生率为9.26%(5/54)，A组血栓发生率明显高于B、C两组，而B、C两组对比差异不具有统计学意义。同时本研究通过实验学指标研究发现，随着华法林剂量应用剂量的增加，血液透析患者凝血时间、国际标准化比值等均出现下降趋势。本文作者分析认为，华法林在临床上多被应用于心房纤颤、肺栓塞及下肢静脉血栓中，其抗凝效果值得肯定，该药在中心静脉导管血栓中的预防作用也有文献进行了报道[13]，同时该药还能够预防血栓再次形成，即应用尿激酶溶栓后应用华法林能够降低血栓复发率。本文中A组患者应用华法林剂量较小，因而其血栓预防作用较中等剂量B组与大剂量C组患者高，但同时还应该发现A组患者发生出血事件的几率较低，提示华法林应用剂量增加会同时增加患者出血的风险，因而在临床上要进行综合考量，即要降低血栓形成率，同时还要防止因大量应用华法林引发出血事件。本文作者分析认为，对血液透析留置中心静脉导管患者，应用2 mg/d剂量的华法林能够平衡血栓发生率与出血事件发生率，取得较好的治疗效果。但同时本文作者也认为，临床应用时应对患者进行综合考量后选择华法林的剂量，建议在治疗前对患者进行华法林应用监测，将INR调整至1.5～2.5之间，以达到最好治疗目的。

总而言之，血液透析留置中心静脉导管患者服用2 mg/d剂量的华法林能够显著降低中心静脉导管血栓形成率，同时改善其血液生化指标，能够起到降低血栓形成及出血事件风险的目的。