苏艳丽，冯 军

1.陕西省商洛市中心医院检验科(商洛 726000)；2.陕西省商洛市中心医院输血科(商洛 726000)

肝癌患者由于肿瘤细胞在机体的转移、侵袭等，对其自身凝血功能产生较大影响，血液常呈现高凝状态，极易导致血栓类疾病的发生，此外，肝癌患者血液的高凝状态还可能会促进机体肿瘤细胞的分泌、生长等，因此，在肝癌手术中了解患者凝血功能的变化对于预后的改善非常重要[1]。常规凝血四项包括如下指标，即纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)、凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)、凝血酶时间(Thrombin time，TT)以及活化部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time，APTT)是目前检测患者凝血功能的常用方法[2]。血栓弹力图(Thromboela-stogram，TEG)是近年来由国外引入的对患者凝血功能检测的新方法，主要检测指标包括血凝时间(R值)、血块形成时间(K值)、血凝速率(α值)和血块强度(Maximum clot strength，MA)[3]。然而关于凝血功能四项和TEG围术期的变化研究较少，因此本研究以肝癌患者47例为研究对象，研究了TEG和常规凝血四项在肝癌患者围术期凝血功能检测中的应用。

资料与方法

1 一般资料 纳入2017年5月至2018年12月入我院进行肝癌手术的患者47例作为手术组，其中男31例，女16例，年龄37～63岁，平均年龄(54.63±12.41)岁，ASA分级Ⅱ级26例，Ⅲ级21例，17例行半肝切除术，30例行肝叶切除术，同时以Edmondson-Steiner为依据，对患者肝癌等级进行分级，Ⅰ级8例，Ⅱ级23例，Ⅲ级19例，Ⅳ级7例。同时选取同时期入院进行体检的健康人40例作为对照组，其中男27例，女13例，年龄34～65岁，平均年龄(55.62±11.79)岁，两组患者在年龄、性别等一般资料中差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。纳入标准：符合肝癌的诊断标准[4]；临床资料完整；近期未服用过影响凝血功能的药物；对本研究知情并同意。排除标准：严重凝血功能障碍者；妊娠或哺乳期妇女；肝癌手术禁忌证者；严重心脏、肾脏等除肝脏以外的脏器功能不全。

2 研究方法 ①凝血四项观察： 使用sysmex全自动血凝分析仪cs-2000i(北京乐普朗医疗科技有限责任公司)对患者凝血四项(FIB、PT、TT和APTT)进行检验，抽取患者静脉血，加入抗凝剂后，进行凝血四项的检验，于围术期不同时间T0～T5对患者的凝血四项进行检验，其中不同围术期时间包括T0术前，T1切皮时，T2肝门阻断前，T3肝门开放时，T4术毕即刻，T5术后24 h共6个时点。②围术期不同时间TEG的变化观察：使用CFMS血栓弹力图仪(北京乐普医疗科技有限责任公司)于围术期不同时间T1～T5进行TEG的测定，测定指标包括R值、K值、α-Angle和MA。抽取患者静脉血，加入抗凝剂后，将待检测样品置入含有高岭土的试管中，混匀后将样品倒入检测杯中检测。

3 观察指标 ①比较术前手术组和对照组患者术前的凝血四项和TEG指标，包括FIB、PT、TT、APTT、R值、K值、α和Ma。②比较围术期不同时间患者凝血四项(FIB、PT、TT、APTT)的变化。③比较围术期不同时间患者TEG指标(R值、K值、α、MA)的变化。

结 果

1 两组术前凝血四项和TEG指标的对比分析 手术组的凝血四项包括FIB、PT、TT和APTT与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。手术组的K值显著低于对照组(P<0.05)，α和MA显著高于对照组(P<0.05)，手术组和对照组R值相比，差异无统计学意义(P>0.05)。TEG图像显示，手术组47例肝癌患者中，85.11%(40/47)的肝癌患者为高凝状态，6.38%(3/47)的患者表现为低凝状态。凝血四项结果显示，手术组47例肝癌患者中，89.36%(42/47)的患者与对照组相比，差异不显著，10.64%(5/47)的患者表现为高凝状态。见表1。

2 围术期不同时间常规凝血四项的变化 与T0相比，FIB、PT、TT在T1～T5时变化均不显著(P>0.05)。与T0相比，APTT在T3～T5时显著降低(P<0.05)，在T1、T2的变化与T0相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 围术期不同时间TEG的变化 与T0相比，T2和T3R值明显缩短(P<0.05)，α在T2、T3时明显增宽(P<0.05)，T5时明显缩短(P<0.05)，MA在T1、T2、T3时明显增宽(P<0.05)。与T0相比，K值在T2～T5时变化均不显著(P>0.05)。见表3。

表1两组术前凝血四项和TEG指标的对比分析

注：与对照组相比，*P<0.05

表2围术期不同时间常规凝血四项的变化

注：与T0相比，*P<0.05

表3围术期不同时间TEG的变化

注：与T0相比，*P<0.05

讨 论

肝癌属于我国临床中多发疾病，随着人们生活方式及水平的改变，肝癌发病率呈现上升趋势。肝脏不仅是机体中较为重要的解毒及代谢器官，更是凝血-纤溶平衡中多种因子形成的场所，研究发现，肝癌患者由于机体凝血因子合成障碍、内毒素血症等原因往往存在凝血功能障碍，因此可能导致预后不佳，患者康复进程减慢[5]。此外，在肝癌患者围术期可能由于手术创伤以及麻醉的作用而使机体产生过度的氧化应激反应，从而影响机体的凝血纤溶平衡，导致凝血功能障碍发生或者加重[6-7]。有研究发现，肝癌患者往往发生凝血四项指标异常，包括FIB降低，PT、TT和APTT时间的延长，这提示了肝癌患者由于病情的进展，以及癌细胞的增殖、浸润等，使患者免疫功能下降，抑制营养物质吸收，进而对机体凝血因子的合成产生一定影响[8]。本研究发现，术前对患者的凝血四项检查发现，虽然与对照组相比，手术组FIB降低，PT、TT和APTT延长，但两组之间差异并不显著，可能需要加大样本进行更为深入的研究，以探讨两组之间凝血功能的差异，然而对两组之间术前进行TEG检测，结果表明，与对照组相比，手术组的R值和K值缩短，α和MA明显延长，且 85.11%肝癌患者术前血液处于高凝状态，发生血栓的风险较高，而凝血四项结果提示仅10.64%(5/47)的患者表现为高凝状态，这提示凝血四项对机体高凝状态的灵敏度可能低于TEG。

凝血四项(FIB、PT、TT和APTT)属于对凝血功能的常规检查方法，能够对肝脏的凝血功能进行反映，然而凝血四项检测为对某一时间点血液凝聚状态的检测，使用的检测样本为离心后血浆，且对血小板与机体凝血功能之间的相关性不能进行反映，因此检测结果可能会有所偏差[9]。TEG是通过使用全血样本测定血凝块稳定性、强度、形成速率等特性，从而对机体凝血功能进行全面的了解，目前TEG在肝癌手术、体外循环手术中对患者凝血功能的动态监测中应用较广[10]。TEG是以力学理论为基础，对血凝块和FIB的形成过程进行描绘，因此能够对机体的凝血和纤溶功能进行动态监测[11]。此外，TEG能够对患者的纤溶亢进情况进行较为直观的反应，因此在临床中能够对输血进行指导，从而有效的避免了输血的盲目性[12]。TEG的常用检测指标包括R值、K值、α、MA，其中R值能够对机体凝血因子的活性进行反映，同时能够对血块振幅到达2 mm的时间进行测定，机体R值的延长往往反映了机体凝血因子合成障碍，K值能够反应机体的FIB和血小板状态，α是指血凝块形成时曲线中最大弧度处作一切线，该切线与水平线之间所成的夹角MA则能够对血凝块的强度或者稳定性作出评估[13]。唐晓春[14]研究了肝癌患者TEG与凝血四项的相关性，结果表明，TEG指标与PT、APTT等均有一定的相关性，且与凝血四项相比，TEG在临床中能够用于指导肝癌患者的输血，有利于减少对于患者的输血量，降低输血出血时间，临床应用价值较高。

本研究对机体围术期凝血四项指标的变化进行了分析，结果表明，与术前相比，FIB、PT、TT、APTT在围术期不同手术时间均呈现先升高后降低的趋势，然而变化并不显著， APTT的变化T3-T5时呈现下降趋势，提示手术早期患者的血液高凝状态升高，然而随着手术的进展，高凝状态发生降低。此外，本研究对机体围术期TEG指标的变化进行了分析，结果表明，与术前相比，手术前期R值和K值缩短，α、MA明显增宽，随着手术进展，R值和K值延长，α、MA明显降低，虽然K值未发生显著性变化，R值、α和MA均发生了较为明显的变化，这与凝血四项指标的变化趋势相一致，然而却也间接证明了围术期肝癌患者TEG指标的变化更为敏感。关于手术后期肝癌患者高凝状态下降，其原因可能归结于术中患者出血的发生，以及凝血因子等在手术中不断消耗等。

综上所述，肝癌患者的血液多数处于高凝状态，TEG和常规凝血四项均能对肝癌患者围术期血液的高凝状态进行分析，然而TEG的变化更为敏感，值得在临床中进行推广应用。