韩丕华，宋张骏， 杨晓民，王虎霞，贺 赛， 范拥国，候艳妮

陕西省肿瘤医院乳腺2科(西安 710061)

近年来，随着环境的变化及生活方式的转变，乳腺癌发病率呈上升趋势，新辅助化疗已经成为乳腺癌术前治疗的标准方法，通过乳腺癌新辅助化疗，能够使肿瘤缩小，降低临床分期以及复发转移的发生率[1]。腋窝淋巴结是乳腺癌发生转移的主要途径之一，也是影响乳腺癌患者预后的重要因素[2]。乳腺超声造影对病灶内部的微观血流较为敏感，且重复性较好，能够对血流变化进行实时观察，因此在临床应用较为广泛[3]。细针穿刺活检属于一种微创的活检技术，其具有较高的灵敏度、准确率、安全性，且较为经济，目前在临床中逐渐得到普及[4]。但是关于两者联合应用在乳腺癌新辅助化疗疗效评估中的研究较少，因此，本研究以74例在本院接受乳腺癌新辅助化疗的患者为研究对象，研究了乳腺超声造影联合细针穿刺定位活检在判定乳腺癌新辅助化疗后腋窝淋巴结性质中的应用。

资料与方法

1 一般资料 收集2016年6月至2018年9月在本院进行治疗的单侧乳腺癌合并腋窝淋巴结转移患者74例，患者均经病理及影像学确诊，并接受新辅助化疗。患者年龄27～68岁，平均年龄为(46.24±6.87)岁，均为女性，乳腺肿块直径2 cm以下14例，2～4 cm 43例，5 cm以上17例，小叶癌8例，导管内乳头状癌15例，浸润性导管癌48例，髓样癌3例，新辅助化疗方案CEFi 32例，TEC方案29例，ET方案13例，病灶位于左侧43例，右侧31例。所有乳腺癌患者均对本研究知情，并签署知情同意书。本研究经医务科审核，并同意后进行。纳入标准：均行乳腺超声造影和细针穿刺定位，临床资料完整；乳腺癌临床分期为ⅡA期和ⅢB期患者；患者完成新辅助化疗的所有化疗周期，并进行手术治疗，术后病理结果完整。排除标准：哺乳期或妊娠期妇女；穿刺禁忌证；治疗依从性差者；双侧乳腺均存在病灶者；行新辅助化疗后，超声未发现病灶者；凝血功能异常者；过敏体质者；严重肝肾功能不全者；腋窝淋巴结放化疗史者。

2 研究方法

2.1 超声造影检查：患者行仰卧位，上举双臂，将腋窝充分暴露。使用多普勒彩色超声(飞利浦HD7 XE，荷兰皇家飞利浦公司)将患者肿块方位确定后，对肿块范围、血流及形态等进行观察。随后调至超声造影模式，注入2.4 ml造影剂后随即注入生理盐水5 ml，从注射照影剂开始观察肿块的灌注情况，观察时间大于3 min，直至超声造影增强图像消失。根据超声造影对腋窝淋巴结性质的诊断标准，由2名经验丰富的影像学医师对造影图像进行分析，包括造影剂分布，增强强度，增强顺序，穿入血流、肿块浸润情况等，将超声造影结果分为阴性和阳性，若图像显示为均匀增强，则为阴性，显示局部和周边增强，则为阳性。当2名医师意见不一致时，则经共同讨论后确定超声造影诊断结果。

2.2 细针穿刺定位活检：患者行仰卧位，上举双臂，将腋窝充分暴露。在超声引导下确认穿刺点，对患者进行细针穿刺，首先对皮肤进行轻压以将淋巴结固定，随后将细针刺入患者的皮下组织，当细针针尖进入肿块边缘时，将针芯推进，使其进入肿块内部，随后将扳机扣动，并取出活检组织，在腋窝淋巴结肿块的不同部位取样3次后，甲醛固定，随后进行病理检查。由2名经验丰富的病理医生对病理检查结果进行判定，并根据腋窝淋巴结良恶性将病理结果分为阴性和阳性。

2.3 观察指标：患者均行腋窝淋巴结清扫术，并以术后病理诊断结果为金标准，对乳腺超声造影、细针穿刺定位活检以及两者联合的诊断价值进行分析，包括诊断的灵敏度、特异度和准确率，两者联合诊断中，一种方法诊断为阳性，即判定为阳性，两者同时诊断为阴性时，即判定为阴性。

3 统计学方法 使用SPSS17.0统计学软件进行数据的分析和处理，计数资料的组间比较采用χ2或Fisher检验，试验结果以[例(%)]表示，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 超声造影对乳腺癌新辅助化疗后腋窝淋巴结性质的诊断结果分析 74例乳腺癌患者中，经病理诊断确诊为腋窝淋巴结转移的阳性患者70例，阴性患者4例。以术后病理诊断为金标准，超声造影检查诊断为腋窝淋巴结转移阳性的患者68例，阴性患者6例，诊断灵敏度为88.57%(62/70)，特异度为75%(3/4)，诊断准确率为87.84%(65/74)，见表1。

表1超声造影对乳腺癌新辅助化疗后腋窝淋巴结性质的诊断结果(例)

2 细针穿刺定位活检对乳腺癌新辅助化疗后腋窝淋巴结性质的诊断结果分析 以术后病理诊断为金标准，细针穿刺定位活检中，诊断为腋窝淋巴结转移阳性的患者54例，阴性患者15例，诊断灵敏度为77.14%(54/70)，特异度为100%(4/4)，诊断准确率为82.86%(58/74)，见表2。

表2细针穿刺定位活检对乳腺癌新辅助化疗后腋窝淋巴结性质的诊断结果(例)

3 联合检测对乳腺癌新辅助化疗后腋窝淋巴结性质的诊断结果分析 以术后病理诊断为金标准，联合检测中，诊断为腋窝淋巴结转移阳性的患者67例，阴性患者6例，诊断灵敏度为95.71%(67/70)，特异度为50.00%(2/4)，诊断准确率为93.24%(69/74)，见表3。

表3联合检测对乳腺癌新辅助化疗后腋窝淋巴结性质的诊断结果(例)

4 不同检测方法对乳腺癌新辅助化疗后腋窝淋巴结性质的诊断价值分析 三组之间灵敏度和准确率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中联合检测的灵敏度(95.71%)和准确率(93.24%)最高，且显著高于细针穿刺定位活检的灵敏度和准确率(P<0.05)，三组之间的特异度经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4不同检测方法对乳腺癌新辅助化疗后腋窝淋巴结性质的诊断价值分析 (%)

注：与细针穿刺定位活检相比，*P<0.05

讨 论

乳腺癌目前位于女性恶性肿瘤发病率的首位，研究发现，通过准确的诊断以及早期的治疗，能够明显的改善患者的生存期及生活质量[5]。新辅助化疗是在患者手术前或者局部治疗前进行的，由内分泌和化学治疗相结合而形成的一种综合性的治疗方法。多项研究表明，新辅助化疗能够明显降低淋巴结转移的发生率和病灶体积，且能够对微小病灶进行控制或杀灭，以降低转移风险，提高乳腺癌手术的治疗效果[6]。此外，通过新辅助化疗，还有可能使患者达到保乳手术的治疗标准，从而增加患者保乳的机会[7]。新辅助化疗治疗期间，由于不同个体之间对于化疗药物敏感性的差异，可能存在患者在新辅助化疗中病情发生进展，因此在化疗期间，使用合适的评价体系评估新辅助化疗的治疗效果十分关键，能够为治疗方案的改进以及后续治疗提供较高的参考价值[8]。

研究发现，约有79.4%的乳腺癌患者发生腋窝淋巴结转移，超声造影和细针穿刺定位活检均能对腋窝淋巴结的良恶性进行判定[9]。有研究认为，乳腺癌中肿瘤细胞的侵袭、增殖以及转移都与新生血管的生成密切相关，新辅助化疗后，在乳腺残留肿瘤组织中，血流往往较为缓慢，在对新辅助化疗治疗效果的评估中，相比病灶大小，通过评估血流灌注及方式的变化，能够更为准确的反应化疗的治疗效果[10]。超声造影通过使用微泡造影剂，能够对机体的微循环灌注进行实时评估，且价格较低、可重复性好，安全性高，在临床中应用广泛。此外，超声造影对乳腺癌患者病灶中的微小和低速血流信号较为敏感，能够直观的反应出肿瘤中低速血管网中血流的变化，从而弥补了常规超声的不足，对新辅助化疗的疗效能够进行较为准确的评估。本研究发现，乳腺癌新辅助化疗后，超声造影具有诊断灵敏度、特异度和准确率均较高，然而仍然出现假阴性和假阳性的存在，这可能是与超声造影下，乳腺癌病灶图像的增强模式可能会发生部分重叠等因素有关。

细针穿刺对机体的损伤较小，且操作较为简单，研究发现，在超声引导下进行细针穿刺具有较高的准确率和检出率，这可能与超声下，通过对病灶结构的直观观察，能够直接对可疑病灶进行定位，从而进行细针穿刺有关。本研究发现，细针穿刺不存在假阳性，但是存在假阴性(22.86%)，这可能是由于部分患者的肿块直径较小，从而使穿刺准确率降低，对于肿块过大的患者，肿块内部可能存在坏死、液化、出血等情况，因此对病理学诊断结果产生一定的影响。此外，也有研究发现，穿刺过程中医师的操作技巧不熟练，对肿瘤细胞的特征了解不清晰等均会导致假阴性的发生。

本研究发现，超声造影联合细针穿刺定位活检技术的诊断灵敏度(95.71%)和准确率(93.24%)均高于超声造影和细针穿刺定位活检，提示超声造影和细针穿刺定位活检联合应用有助于提高乳腺癌患者新辅助化疗后腋窝淋巴结性质的敏感度和准确率，关于两种检测方法联合应用的诊断价值与腋窝淋巴结肿块大小的关系还需要进一步研究。

综上所述，乳腺癌患者新辅助化疗后腋窝淋巴结性质的诊断中，乳腺超声造影和细针穿刺定位活检联合应用能够提高诊断的灵敏度和准确率。