郭俊霞 ， 魏晓华

1.陕西省宝鸡市中心医院全科医学科(宝鸡 721008)；2.陕西省宝鸡市中心医院消化内科(宝鸡 721008)

我国发生乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)感染的患者约1亿左右，调查显示，HBV感染是导致患者病情进展为肝硬化甚至肝癌的主要因素之一[1]。原发性肝癌(Primary hepatic carcinoma，PHC)属于临床中较为常见的恶性肿瘤，早期临床症状并不典型，但进展快，病死率较高，预后往往不佳，调查显示，超过80%PHC的发生是以肝硬化为基础进行[2]。PHC的发生是由多种因素共同作用后产生的结果，虽然通过手术治疗能够延长患者的生存期，然而通过对导致PHC发生的高危因素进行发掘，从而进行早期干预，能够极大的改善预后，延长患者生存期[3]。因此，本研究以本院乙肝肝硬化患者为对象，研究了乙肝肝硬化并发PHC的危险因素及预后。

资料与方法

1 一般资料 选取2014年1月至2016年9月我院收治的乙肝肝硬化患者130例，男84例，女46例，年龄分布范围为27～64岁，平均年龄为(45.39±5.74)岁。并根据患者是否并发PHC，分为PHC组和对照组，其中PHC组57例，对照组73例。纳入标准：所选病例经临床诊断、影像学等诊断后均符合乙肝肝硬化的相关诊断标准[4]，且乙肝肝硬化病史≥10年；Child-Pugh分级为A-B级；临床资料完整；对本研究知情同意。排除标准：其他原因如丙型肝炎、药物、遗传代谢等引发的肝硬化；发生肝占位性病变等未经确诊为PHC的患者；并发其他类型恶性肿瘤者；不接受随访者。本研究经本院医务科审核后通过。

2 治疗方法

2.1 对两组患者的临床资料进行分析：包括年龄、性别比、BMI≥25 kg/m2、遗传史(乙肝、PHC、其他肿瘤)、烟草依赖程度、酒精依赖程度、HBV-DNA>104、抗病毒治疗等进行单因素分析，其中烟草依赖程度评价使用FTND尼古丁依赖性评分表进行，满分10分，其中≤3分为轻度，4～6分为中度，7分及以上为重度。同时使用密西根酒精程度依赖调查表对患者的酒精依赖程度进行测定，≤6分表示轻度，7～25分表明中度，26分及以上表明重度。随后根据单因素分析结果进行Logistics多元回归分析。

2.2 对PHC组患者的预后进行分析：对PHC患者进行为期2年的随访，对患者的治疗方法、1年生存率、2年生存率进行分析。

结 果

1 两组临床资料的单因素分析 对两组患者的临床资料进行单因素分析，发现两组之间在性别、年龄、乙肝遗传史、其他肿瘤遗传史方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。PHC组PHC遗传史、糖尿病、烟草依赖程度、酒精依赖程度、HBV-DNA>104和抗病毒治疗的发生率与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2 乙肝肝硬化合并PHC发生的多元Logistics分析 根据单因素分析结果，将PHC遗传史、糖尿病、烟草重度依赖、酒精重度依赖、HBV-DNA>104以及未进行抗病毒治疗六因素纳入Logistics多元回归分析中，结果表明PHC遗传史、糖尿病、烟草重度依赖、酒精重度依赖、HBV-DNA>104以及未进行抗病毒治疗均为导致乙肝肝硬化合并PHC发生的危险因素。见表2。

表1两组临床资料的单因素分析[例]

表2 乙肝肝硬化合并PHC发生的Logistics多元回归分析

3 PHC组患者的预后分析 PHC组进行的治疗方法包括手术切除、放疗、经导管肝动脉栓塞化疗术、超声聚焦刀、中药等。对PHC组患者进行为期两年的随访，结果表明PHC组57例患者中1年生存率为80.70%(46/57)，2年生存率为61.40%(35/57)。

讨 论

在世界范围内，每年感染HBV的人数约为5000万，而其中有大约100万人因HBV所引发的肝硬化、肝癌等并发症而导致死亡。PHC发病目前呈现年轻化趋势，且由于早期临床症状并不明显，因此多数患者发现时均为中晚期，调查显示，PHC的5年生存率仅为40%～50%[5]。目前PHC的发病机理尚未明确，有研究认为乙肝肝硬化、遗传、黄曲霉素等均是导致PHC发生的因素[6]。不同性别PHC的发生率不同，本研究发现，男性PHC的发生率明显高于女性，这可能是由于男性多存在诸多不良的生活习惯，且男性机体释放的雄性激素能够引发HBV的相关蛋白变异等有一定的关系[7]。

目前认为具有PHC家族遗传史的患者更易发生PHC[8]，这与本研究的结果相似，本研究发现，PHC家族史是导致乙肝肝硬化患者发生PHC的危险因素之一，但是关于遗传机制目前尚未明确。李想[9]的研究发现，具有PHC家族史的患者中，一级亲属具有肝癌史的患者更倾向于发生PHC。糖尿病与乙肝肝硬化合并PHC的发生关系密切，对于乙肝肝硬化患者，由于其肝功和对于肝糖原的合成降低，从而使机体发生胰岛素抵抗现象，进而促进了糖尿病的发生与发展[10]。而糖尿病的存在又能够降低机体免疫力，抑制肝脏对于脂肪的代谢能力以及肝细胞的分化、凋亡等进程，从而引起肝细胞的损伤，促使PHC的发生[11]。本研究发现，PHC家族遗传史和糖尿病均为乙肝肝硬化患者发生PHC的危险因素之一。

烟草中存在亚硝胺、芳香胺等多种需经肝脏代谢的致癌物质，烟草经过燃烧后，这些物质以烟雾的形式进入机体中，经肝脏进行代谢，烟草重度依赖者由于长期大量的吸烟，使这些致癌物质长久作用于肝脏，可导致肝癌的发生[12]。且对于乙肝肝硬化患者，由于其肝脏功能均发生一定程度的下降，因此进展为PHC的时间会明显缩短[13]。我国的酒文化历史悠久，饮酒者较多，研究发现，酒精依赖程度严重者的自身免疫力较低，因此容易感染HBV，且由于酒精具有致癌作用，能够诱导机体大量的自由基产生，在肝脏损伤、纤维化、肝硬化中均起到较为关键的作用，并能够将X蛋白激活，因此对于酒精依赖程度较为严重的乙肝肝硬化患者，发生PHC的风险明显增加[14]。本研究认为，烟草重度依赖和酒精依赖程度严重均为导致乙肝肝硬化并发PHC的危险因素，因此对于发生乙肝肝硬化的患者，应进行戒烟戒酒，以减少对肝脏的损害，防止病情恶化。

研究发现，HBV的持续性高水平的感染，与乙肝肝硬化、PHC的发生关系密切[15]。乙肝肝硬化的发病率随着HBV-DNA载量的增高而呈现上升趋势， HBV-DNA高水平的持续发生，可引发机体肝细胞的损伤甚至坏死不断发生，且能够造成肝静脉、肝内门静脉等血管发生异常增殖，从而导致肝脏产生较为严重的营养障碍，引起肝硬化的发生或者加重[16]。此外，HBV-DNA载量与PHC的发生关系密切，这可能由于高病毒载量的患者，其机体中的肿瘤组织往往侵袭性增强。也有研究发现，HBV-DNA高载量时间大于5年的患者，PHC的发病风险呈现明显上升趋势，而HBV-DNA长期处于低水平，则能够有效降低PHC的发病率。本研究发现，对照组的HBV-DNA>104发生率为23.29%，PHC组为73.68%，两组之间差异显著，且未进行抗病毒治疗为乙肝肝硬化合并PHC发生的危险因素之一，提示，对乙肝肝硬化患者，进行持续的抗病毒治疗，有助于使HBV-DNA维持较低的水平，从而降低PHC的发生率。

研究发现抗病毒治疗虽然不能完全对病情进展进行阻止，但是通过对HBV复制的抑制以及控制，能够缓解乙肝肝硬化的进展，同时降低PHC的发生率。本研究发现，未进行抗病毒治疗是导致乙肝肝硬化合并PHC发生的危险因素之一。黎莉等[17]的研究发现，对于未进行抗病毒治疗的乙肝肝硬化患者，其机体HBV的复制往往较为活跃，且HBV-DNA载量明显增加，从而引发肝细胞的损伤甚至坏死，导致PHC的发生。王钢等[18]的研究发现，肝硬化是影响原发性肝癌患者预后的重要因素之一，合并发生慢性肝脏病变的患者往往经手术后疗效不佳，且PHC往往进展较快，通过手术切除后，术后患者发生复发的风险较高。本研究中，使用多种治疗方法进行对症治疗，PHC组患者的1年生存率为80.70%，2年生存率为61.40%。

综上所述，PHC遗传史、糖尿病、烟草重度依赖、酒精重度依赖、HBV-DNA>104以及未进行抗病毒治疗均为乙肝肝硬化合并PHC发生的危险因素。因此，临床中对于具有HC遗传史、糖尿病、烟草重度依赖、酒精重度依赖、HBV-DNA>104以及未进行抗病毒治疗的患者能及时进行临床干预，以降低乙肝肝硬化患者发生PHC的风险。