后循环缺血(posterior circulation ischemia，PCI)是临床常见的缺血性脑血管疾病，其主要是由动脉粥样硬化或血栓形成造成大动脉狭窄或闭塞，进而引发椎基底动脉发生脑梗死或短暂性脑缺血发作(TIA)。椎基底动脉系统发生TIA后，可使相关区域，如小脑、脑干、枕叶、部分颞叶、丘脑及上段脊柱发生供血障碍，临床表现为头晕、共济失调、耳鸣、构音障碍等，甚至可发生猝死，致残、致死率极高[1]。相关统计数据显示，每年我国约有50万人死于脑血管疾病，缺血性脑卒中约占全部70%，其中20%是由PCI引起[2]。因PCI临床症状表现多种多样，且缺乏典型性，极易与循环系统疾病、前庭周围性眩晕、全身性疾病等混淆，临床诊断识别较为困难。目前，数字减影血管造影(DSA)是诊断头颈部脑血管疾病“金标准”。另外，CT血管造影(CTA)具有成像迅速、诊断准确等特点，但以上两种检查方法辐射性较高，且DSA属于有创检查，给病人带来诸多痛苦，限制了其在临床上的应用[3]。随着医疗设备及技术的不断进步，磁共振血管造影(MRA)、彩色多普勒血流显像(CDFI)、经颅彩色多普勒超声(TCCS)等无创、无电离辐射、无对比剂不良反应等检查诊断技术逐渐受到临床关注。本研究选取我院疑似PCI病人104例，探讨MRA、CDFI、TCCS在病人诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年4月—2017年6月疑似PCI病人104例，均符合《神经病学》中PCI相关诊断标准[4]；均知晓本研究，并签署知情同意书；本研究经我院伦理协会审批通过。其中男60例，女44例；年龄43～79(59.74±10.28)岁；合并糖尿病11例，高血脂23例，高血压15例。均行MRA、CDFI、TCCS检查，并行DSA检查确证，4项检查间隔时间≤60 d。

1.2 方法

1.2.1 MRA检查 采用全身磁共振成像系统(Philips Medical Systems Nederland B.V，Achieva1.5T)检查，并用16通道头颈联合相控阵线圈收集信号。检查分三段进行扫描：①颅脑段，160层，视野(FOV)220 mm×220 mm×96 mm； ②颈段，180层，FOV 135 mm×131 mm×150 mm；③胸段，FOV 238 mm×250 mm×96 mm。每段可使用约5个逆血流方向重叠薄层采集信息，并配合倾斜优化非饱和激励(TONE)技术及无缝拼接技术协助检查。诊断标准：参照华法林-阿司匹林治疗有症状性颅内动脉狭窄程度试验(WASID)中的标准评估血管狭窄程度，100%为闭塞，70%～99%为重度狭窄，30%～69%为中度狭窄，0%～29%为正常或轻度狭窄[5]。

1.2.2 TCCS检查 使用彩色多普勒超声诊断仪(深圳市开立科技有限公司，SSI-5000)检查，以2.0～5.0 MHz探头经枕窗进行探查，以高回声的斜坡与骨大孔作为解剖标志，当基底动脉和双椎动脉交汇处呈“Y”形彩色血流图像时，准确置放取样容积，定位狭窄血管部位，记录动脉狭窄段收缩期峰值流速(PSV)cm/s，研究动脉血管狭窄程度。后循环颅内血管狭窄判定标准：基底动脉(BA)、椎动脉(VA)狭窄段血流速度上升异常，PSV>100 cm/s，或两侧不对称性血流速度升高≥30%，且伴有血管狭窄远端低速低搏动性血流变化。

1.2.3 CDFI检查 使用SSI-5000彩色多普勒超声诊断仪，以5 ～10 MHz探头检查颅外段椎动脉血管。仔细观察椎动脉起始、走行、有无动脉粥样硬化斑块、血管粗细及血流动力学指标水平等。后循环颅外段椎动脉血管狭窄判定标准：椎动脉起始段峰值流速≥175 cm/s，且椎动脉起始段峰值流速：间隙段峰值流速≥2 cm/s。椎动脉共分为四段。V1椎前部位，锁骨下椎动脉起始部位到C6横突孔下缘；V2横突孔部位，C6横突孔下缘到C2横突孔上缘；V3寰椎部位，C2横突孔上缘到寰枕后膜进入硬膜处；V4颅内段，从寰枕膜进入硬膜到和另一侧椎动脉交汇形成基底动脉处。

1.3 观察指标 统计比较MRA、CDFI、TCCS单一与三者联合检测的敏感度、特异度、准确度。

1.4 统计学处理 通过SPSS 20.0对数据进行分析，计数资料以率(%)表示，行χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3种方法检测诊断椎-基底动脉病变结果比较 104例疑似病人中，DSA检查结果显示，PCI 阳性64例，PCI 阴性40例。三者联合检测特异度、敏感度、准确度均高于MRA、CDFI、TCCS单一检测，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 3种方法检测诊断椎-基底动脉病变结果比较 例(%)

2.2 3种检测方法诊断椎-基底动脉病变状况比较 椎-基底动脉病变检查诊断时，CDFI V1段、V2段病变检出支数较高，TCCS V4段、基底动脉病变检出支数较高，MRA适用于全面评估。详见表2。

表2 3种检测方法诊断椎-基底动脉病变状况比较 支

2.3 MRA、CDFI、TCCS 3种检查椎基底动脉狭窄情况典型病例影像资料(见图1～图3)

图1 MRA检查椎基底动脉颅内段狭窄典型病例影像资料

图2 TCCS检查椎基底动脉颅内段狭窄典型病例影像资料

图3 CDFI检查颅外段椎动脉V1段狭窄典型病例影像资料

3 讨 论

PCI常多发于中老年人群，随着椎基底动脉血流低灌注现象加重及血栓形成，病死率高达30%[6]。PCI以动脉粥样硬化为病理基础，而大动脉狭窄或闭塞引起低灌注、动脉血栓栓塞性疾病、穿支小动脉病变等是其主要病理机制。因脑干结构较为致密及血管支配和神经结构并非一一对应，当血供障碍引起神经损伤时，将会出现各种不同但又互相重叠的临床表现，根据缺血部位的不同，可产生一组不同症状和体征。由于椎基底动脉客观症状较少，单一性的头晕、眩晕、意识丧失、跌倒发作等极少由PCI引起，调查数据显示，PCI病人仅有单一症状或体征所占比例<1%[7]。鉴于PCI病理病因较为复杂，临床应根据其疾病史、神经系统检查、临床症状、持续时间、血管病变情况等综合评估后做出诊断。

MRA是断层成像的一种，其主要是利用磁共振现象从人体中获得电磁信号，并重建人体图像。MRA另一特点就是流动液体不产生信号，在图像上呈现为白色管状结构，因此可用于血管病变的检查[8]。MRA技术将头颈部动脉分为三段采集图像信息，之后用无缝拼接软件处理后形成完整的图像，可清晰、客观显示椎基底动脉各段图像，但扫描颅外段动脉时，易受到扫描范围、分辨率、血流等因素干扰，难以实施大范围扫描成像，因此临床用MRA单一检查诊断PCI时，易出现误诊、漏诊现象。本研究结果显示，MRA单一检测特异度75.00%、敏感度75.00%、准确度75.00%。TCCS可客观、准确评价PCI病人颅内动脉血流动力学变化，其主要表现为血流速度加快或减慢，血流信号缺失、血管杂音等。TCCS具有无创、直观、可重复性强等特点，与其他检查技术相联合，可提高PCI诊断准确度。本研究结果显示，TCCS单一检测敏感度56.25%、特异度60.00%、准确度57.69%。CDFI可直接、客观观察到椎动脉起始段有无异常，走行是否正常，颅外段动脉内径是否有动脉粥样硬化形成等，并通过测量收缩期峰值流速(PSV)来反映血流力学异常情况。但由于椎基底动脉特殊解剖位置的关系，CDFI未能探查到椎动脉颅内段、基底动脉等部位，因此需联合TCCS、MRA进一步检查诊断。本研究结果显示，CDFI单一检测敏感度71.88%、特异度70.00%、准确度71.15%。人体后循环血供重要血管是椎动脉，而动脉粥样硬化病变好发于起始段及颅内段。MRA可整体、全面地评估椎基底动脉病变异常情况，但在评判椎动脉起始端有无异常，走行是否正常时不如CDFI直接、客观。尤其在V1段走行迂回时，血管血液流动速度较慢，MRA可误诊为椎动脉狭窄，因此诊断时误诊率可能较高。TCCS可直接反应血液流动方向及速度，可通过图像直接观察到椎动脉是否有盗血现象，检查诊断较CDFI灵敏，而MRA则无法评估血液流动方向及动脉盗血状况。本研究结果显示，三者联合检测敏感度93.75%、特异度95.00%、准确度94.23%。

综上所述，CDFI、TCCS联合MRA可提高脑部疾病后循环缺血病人诊断特异度、敏感度及准确度，具有较高临床应用价值。