李燕

【中图分类号】R248【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2019）09-03--01

很多孕产妇在临床上都会出现感染的症状，其中以病毒和细菌感染最多，如果不及时进行正确处理，会影响到母体和胎儿的生命安全。医生对发生感染的产妇进行处理的过程十分困难，无论使用分娩镇痛还是剖宫产麻醉都有许多要克服的东西，这个过程中最关键的一步就是如何在进行椎管内麻醉或镇痛的同时减轻产妇出现神经系统感染或者损害的风险。目前尚没有一种完整的预案可以解决患者感染或者发热的问题，但是有可靠资料显示感染和发热并不是椎管内阻滞的绝对禁忌症，不过进行麻醉依然必须要根据每个产妇自身个性化的情况进行设定。就目前能够得到的资料，本文对临床出现感染的产妇如何进行麻醉管理作一个讲解，关键点为椎管内麻醉或镇痛的安全指数。

1 感染产妇麻醉管理概述

感染十分容易增加患者死亡的概率，感染状况的严重程度一般由人体内微生物群和感染者自身的免疫系统强弱来决定的。据资料显示，产妇比普通人更容易感染流感、疱疹病毒等。下列是孕产妇最容易感染的病毒排行：流感、疱疹 、肝炎、巨细胞、乳头瘤病毒以及人类免疫缺陷病毒等。如果产妇处于妊娠期，其泌尿系统出现感染症状的概率就大大增加，严重者还会出现荣欧诺绒毛膜羊膜炎、呼吸道感染等，在产妇进行分娩时，其及其容易出现细菌感染的症状，感染率最高能够达到5%，严重者还会出现败血症，感染率最高达到0.1%，而感染人数最多就是革兰氏阴性菌，大概有96%以上的产妇都会感染这种病菌。

因为产妇的下丘脑十分容易受热而升温，就会很容易出现发热和感染的症状。一般胎儿自身的体温比产妇的体温要高1-2℃，母体就很容易发热，一旦出现发热，对氧气的消耗能力就会变强，从而增大对氧气的需求量，与此同时，母体对胎儿的供养量也会出现下降趋势。所以，如果母体在妊娠或者分娩的时候出现发热和感染的症状，就会对胎儿和母体的生命带来严重的威胁，会大大增加目的或胎儿死亡的概率，正是因为如此，医生在临床处理中也会面临很大的困难。通常情况下，麻醉医师最关注产妇的椎管内阻滞情况，因为在进行分娩镇痛或者剖宫产的时候产妇的椎管属于最容易出现异常情况的一个部位。和全身麻醉不同的是，使用椎管内阻滞胎儿的方式，药物会使用得更少，而且还能避免胎儿和产妇出现呼吸异常甚至窒息的风险，所以这种方式在临床中运用得更加广泛。有个别产妇会出现感染和发热的症状，对这部分产妇如果运用穿刺操作的话，如何避免椎管内感染和损坏中枢神经系统并发症目前还没有正确的应对措施。

现目前在对感染和发热患者的治疗中，还没有一种明文上的完整的麻醉管理指南，但是已经有足够多的证据证明了感染和发热并不是椎管内阻滞的绝对禁忌症，不过在临床治疗中，医护人员依然需要根据每位产妇个性化的不同情况，权衡利弊，其中包括分娩产妇阵痛意愿的强烈程度、产妇是否有全麻的高危因素以及产妇体内的微生物生态环境等。就目前资料来看，本文就在临床中最常见的产妇感染的状况和如何进行麻醉管理作一个分析，关键点是主管内阻滞的安全性。

2 各种病毒对椎管内阻滞的适用性

流感病毒对椎管内阻滞的适用性

流感病毒在相关资料中被分為甲乙丙三种型态，三种各不相同。甲型流感主要是因为人体的抗体出现异常而发生的，其传染性十分强，速度很快，以成为流行性病毒。其潜伏期较短，大部分人为1-2天，少部分人为3-6天，其伴随着诸多临床症状。例如：发病急、发热、身体疼痛、全身乏力以及呼吸道异常等，不过流感病毒有自身的局限性，一般不会很轻易地发展成流行性病毒，但是入股孕产妇感染上这种病毒，就容易引发肺炎疾病，还会出现呼吸不畅、低氧血症的症状，严重者还可能会流产，甚至早产和胎死宫内，感染上这种病毒，会加重产妇原有疾病的病情，对生命安全是极大的威胁。据资料显示，甲型流感带来的危害远不止此，还会导致感染者诱发脑炎，损坏神经系统，出现这种状况的主要群体是儿童。流感导致感染者出现脑炎的原因尚没有定论，不过有相关资料认为是因为病毒引起血脑屏障出现异常，但目前更多的观点是认为抗原抗体免疫反应引起的继发性损伤。流感病毒发病部位主要是人体的气管和支气管粘膜，呼吸道黏膜中病毒滴度的高峰和全身症状，例如发热、寒战、头痛、呕吐等。在20世纪80年代的研究中，100例患有甲型流感的患者，有20例患者血液中能够检测出病毒的存在，而且能够分离出来，以起病第五天成功率最高，但是从那以后，研究人员就不能再从感染者的血液中分离出流感病毒。所以目前最多的还是认为流感全身性症状的出现还是炎症因子在作祟。所以，椎管内阻滞在流感发病的初期是明令禁止的，特别是没有通过抗病毒治疗的患者，急性感染的全身原发性症状小腿后可以实施，但是因为没有足够的安全应对措施，主要方式还是以硬膜外阻滞为宜。

HIV对椎管内阻滞的适用性

今年来，感染HIV的人数逐年上升，阳性的孕产妇垂直传播主要发生在分娩过程当中，现目前对感染HIV最好的预防措施就是选好日期进行剖宫产和齐多夫定治疗，这对预防HIV有叠加效应，所以此类产妇更应该使用剖宫产进行分娩。且已经有足量证据证明在HIV阳性的患者实施椎管内阻滞是安全的措施。其实HIV属于一种神经性病毒，患者在疾病发生初期的偶有CNS感染症状，有超过96%以上的没有经过治疗的患者脑脊液中可以检测出HIV病毒。所以，对于感染HIV病毒的换人，不需要顾虑椎管内阻滞会使病毒出现异常。但在对患者进行麻醉之前，应进行体检，查看患者的神经功能是否完好。

细菌感染对椎管内阻滞的适用性

细菌感染出现在产妇分娩时的概率并不是很高，但是仍有一定的概率产妇会感染细菌病毒，大概有5%的产妇会出现这种状况，在细菌感染中，有一部分产妇的血样中单纯出现细菌（未合并感染或发热）的概率更高，即使常规操作也有可能导致患者出现暂时的菌血症。

出现细菌感染的患者还没有足够的资料能够证明硬脊膜穿刺与脑炎或硬膜外脓肿有关系，绝大部分的椎管内感染主要是因为手术过程中有不当措施而导致的，并不是非椎管内阻滞，所以仍然可以安全地进行椎管内阻滞的实施。

结语

如何为感染的产妇选择合适的分娩镇痛或者剖宫产措施，医生也常常为之困惑，因为目前没有一个完整的资料对其进行指导，但是目前也已经明确了感染和发热并不是椎管内阻滞的绝对禁忌症，但是麻醉的实施依然必须根据每位产妇个性化具体化的自身进行来进行。