杨武

【中图分类号】R687.4【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）09-03--01

股骨头坏死属于难治性疾病，发病原因和酗酒、过量使用激素、髋部创伤等存在直接联系。在发病后期，还会出现髋关节功能障碍与股骨头塌陷的问题，不利于患者身心健康。在临床治疗髋关节疾病的过程中，最有效的治疗方式就是人工全髋关节置换手术，但仍需翻修。为此，对患者髋关节的保留是股骨头坏死发病早期的首选方法，且临床价值与社会价值明显。那么，如何确定最佳的保髋治疗时机呢？

1 疼痛且不塌不痛的保髋治疗时机

根据临床实践研究结果证实，股骨头坏死患者在塌陷之前的疼痛感并不强烈，但如果有疼痛感强烈，即代表股骨头内部有断裂的情况，甚至有塌陷的可能。若塌陷以后出现疼痛感，原因很容易确定，而在塌陷之前有疼痛感则会错误地认为是骨内高压。此时可借助钻孔减压的方式有效缓解患者的疼痛感，虽然此认识已被证实，但却难以充分解释股骨头坏死患者不发生疼痛是处于MRI诊断的事实。按照临床经验，引起股骨头坏死的主要原因并不是骨内高压，而是此疾病已经发展至特定阶段的表现[1]。也就是说，疼痛感预示即将出现塌陷，最主要的原因就是人体在修复坏死骨的时候，会发生死活骨间产生骨小梁的断裂问题，受应力影响，进而引起软骨下骨板的断裂现象。所以，根据MRI的提示结果，即坏死骨的远端片状骨髓出现水肿，而CT提示结果为股骨头内部发生骨折，和塌陷后的疼痛原理几乎一致。以上认知为临床治疗提供了有价值的参考依据，即表示：针对容易出现塌陷的股骨头坏死患者，仅借助钻孔减压方式很难对病理进程进行改变，甚至会加快塌陷速度。

结合发生疼痛的时间，可对不稳定亦或是发生塌陷时间进行推测。最主要的原因是，疼痛为患者就诊时的最初临床表现，但并不一定是疾病早期。若出现疼痛感，即表示股骨头内部已经发生塌陷亦或是不稳定。一旦不稳定的程度严重，则有可能发生静息痛。若股骨头内部的稳定性明显改善，即代表疼痛感有所缓解。由此可见，疼痛感缓解并非表示病情已经好转，仅代表稳定性的变化，很容易使患者错误地认为病情已经出现好转，进而错过最佳接受保髋治疗的时机。为此，一定要结合疼痛发生时间对股骨头内部塌陷与不稳定出现时间进行合理推测，使病理状态得到客观评估，进而积极接受保髋治疗[2]。

如果股骨头坏死患者未发生塌陷，即可接受非手术治疗的方法，一般以物理治疗和中西药治疗。对于没有疼痛感但股骨头前外侧受累的股骨头坏死患者，发生塌陷的几率较高，但始终无法证实非手术治疗方式可对塌陷情况进行预防，即便接受手术也难以从根本上避免。在有疼痛感的情况下，必须立即接受手术，才能够对塌陷进行纠正亦或是预防。一般来讲，若患者的疼痛感不超过半年，则是接受保髋治疗的最佳时机。究其原因，塌陷早期的软骨仍具有良好的弹性，也是对塌陷组织纠正的黄金时段。伴随塌陷时间的增长，软骨弹性会随之丧失，错过纠正时机。采取微创技术，不仅可以将死骨清除，同样不会过多地干扰髋关节，使得骨量稳定性得以恢复，塌陷得以纠正。

2 软骨塌陷的保髋治疗时机

若股骨头坏死患者的股骨头已经发生塌陷，有选择性保髋仍具有一定可行性。根据塌陷的时间与程度，对软骨状态进行判断，对纠正塌陷可能性加以分析。若塌陷时间延长，则塌陷的程度会加重，导致软骨丧失弹性，无法实现植骨与塌陷纠正的目標。所以说，软骨状态与塌陷时间存在直接关联。而股骨头坏死患者的关节疼痛时间、塌陷程度均与软骨退变程度呈现正相关的关系，一旦疼痛的发生时间越长，那么软骨退变与塌陷的程度就会越重。在这种情况下，综合衡量股骨头软骨状态，对保髋适应症进行选择十分重要。一般来讲，可将塌陷软骨细化成软骨被破坏和未被破坏两种。如果是没有被破坏的软骨，即可承受对植骨的打压，而已经被破坏的软骨，虽然出现破损，但在修补的基础上仍然能够恢复，所以此类患者应接受软骨修补打压植骨的治疗方法。若软骨被破坏且无法修补，则需选用人工关节置换手术方法。也就是说，针对未被破坏软骨以及破坏且可以修补软骨的股骨头坏死患者，可以选择性地接受保髋治疗。但是，很多出现软骨塌陷的股骨头坏死患者，即便接受保髋治疗，也难以使塌陷得到改变，甚至无法完全恢复[3]。根据既有研究结果发现，股骨头坏死患者在接受治疗以后，其塌陷程度也有加重的可能，但只要修复坏死部位且头臼关系理想，就能够缓解持续性疼痛的发生，而且关节的退变速度也会减慢，具有长期的治疗效果，有效规避接受人工髋关节置换手术。

3 其他症状的保髋治疗时机

一般来讲，股骨头坏死患者步态的异常和股骨头的塌陷存在一定关联。若患者有关节疼痛或者是跛行的情况，则表示有塌陷的可能，也同样提示患者股骨头内部有骨小梁断裂的问题。在这种情况下，患者需接受X线片的诊断。当股骨头塌陷，则会有关节疼痛与跛行的表现，即便没有负重，患者的关节旋转功能也会受到限制，此时即可断定股骨头内部的骨小梁断裂，且不稳定情况明显。但如果股骨头坏死患者有疼痛与步态异常的表现，仍具有关节旋转的功能，则表示股骨头内部出现了塌陷或者是不稳定问题，所以必须结合疼痛发生的时间、软骨的状态以及塌陷的程度对是否采取保髋治疗进行评估。在患者关节旋转受限严重时，即表示股骨头内部的骨小梁出现成片断裂的情况或者是软骨已经剥脱，甚至有两者同时发生的可能，必须立即接受人工关节置换手术。

股骨头坏死临床治疗始终是骨科难题，而保髋治疗的成功率则与诊断的及时性、准确性存在直接关系。所以，不管采用哪一种治疗方式，都应正确认知股骨头坏死的病理改变，不应仅将人工关节置换手术作为首选。通过综合考虑多种因素，尽早诊断、尽早接受治疗，可以有效延缓病情的发展，甚至能够降低塌陷发生的几率，对于临床治疗股骨头坏死工作的开展十分有利。

参考文献

李晓奇，吉光荣.股骨头坏死保髋治疗现状[J].医学综述，2018，24（23）：4683-4688.

王骏，葛乔枫，武壮壮， 等.股骨头坏死手术治疗最新进展：如何达到保髋治疗的目的[J].中国组织工程研究，2018，22（31）：5056-5061.

徐法铭，张永兴.中医辨证治疗联合微创保髋术治疗股骨头坏死的应用效果[J].中国当代医药，2018，25（29）：134-137.