刘星

【摘 要】：本次研究通过介绍电子病历无纸化的优点以及存在问题的解决方法，展示了电子病历无纸化归档的应用价值。电子病历无纸化不仅节省了空间、时间、人力、财力，并且具有方便、规范的特点。本文还对电子病历无纸化的法律效力，保密性，安全性，少量无法电子化的纸质文档的电子归档问题进行了解读。因此电子病历无纸化是医院信息化建设发展的必然趋势，值得推广应用。

【关键词】：电子病历 无纸化

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）09-03--01

病历是临床对患者诊疗过程的一个重要依据，且对教学、医疗、司法鉴定等都具有重要的意义。现阶段医院纸质病历归档的过程是：科室打印纸质病案，医生签字，整理，送至病案室归档，病案室人员审核，归档上架。而且随着近些年就诊量的大量增加，纸质病历的数量也在大幅增加。更加重了纸质病历的负担。电子病历无纸化的实现可以改善传统纸质病历工作方式效率低且易出错的问题，应用电子无纸化病历归档系统进行病案管理，不仅对病案整个流程的质量、准确性等多方面进行较好的控制，且大大降低人工成本，提高工作效率[1]。

1 电子病历无纸化的优势：

1.1 节省空间。医院接诊患者的流量大，流动性强，每年有几万甚至十几万份门急诊住院病历需要保管，以纸质病历形式存放将占用医院大量空间，电子病历无纸化则很好的解决了这个问题。

1.2 节省人力。纸质病历的归档整理过程一直以来耗费医务人员大量时间精力。实现无纸化以后，省去了电子病历打印、手工签字、整理、送交、审核、归档上架等一系列工作，电子病历可直接电子归档，流程效率和管理水平得到极大提升，同时也避免了人工整理产生的错误。

1.3 节省时间。电子病历归档审核人员可及时在电子病历系统中将医生提交的归档病历电脑上进行审核，并将缺项填入对话框中通知医生进行完善，病历完成后即可直接电子归档。整个过程简单并且无缝衔接，使病历归档过程更加方便高效。

1.4 节省财力。纸质病案资料管理相关的成本居高不下，且随着收治量的增加还在持续增长，主要包括仓储占地成本、病历打印相关纸张和耗材成本、病案运送成本以及病案资料保存成本等。采用无纸化电子病案模式，电子病历无纸化后运送、保存和占地成本基本为零。

1.5 方便病案信息查询。以往病人进行病历的复印，或者医务人员进行借阅，都需要去库房寻找纸质病历，整个过程非常不方便。实行无纸化以后，病案室工作人员可直接在电子病历系统按相关规定给患者及其家属进行复印。而医务人员进行借阅只需提出申请，病案管理人员审核后对其开通权限即可查阅。

1.6 规范以及方便医生病历书写。电子病历系统过程中会设置一些智能化提醒，比如提示完成手术记录、知情同意书的填写等，使医生的书写更加规范，从而减少医患矛盾。另外，无纸化可节省医生病历书写整理的时间，方便医生将更多的精力用在救治病人上，提高诊疗过程的质量和效率。

2 电子病历无纸化的问题及解决方法：

2.1 法律效力

病历是产生医疗纠纷、 医疗事故时进行判定的重要法律依据， 因此电子病历无纸化的法律效力问题是医院管理者极为重视的问题。基于《中华人民共和国电子签名法》、《电子病历基本规范（试行）》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规的支持，为电子病历无纸化提供了政策和法律屏障。[2]

2.2 保密意识

医务人员若保密意识不高，易将病历系统的账号密码告诉其他医务人员，一旦病历被人恶意泄露或篡改，不仅侵犯了患者的隐私权，也可能使医院在法律上处于不利位置。因此应对医务人员进行保密意识的宣教，严禁共享个人用户账号口令，加强保密意识。

2.3 信息安全问题。

电子信息的存储需要计算机信息数据保存，具体包括对医院信息管理系统（HIs）、医学影像传输管理系统系（PACS）、病案管理系统（Ms）、检验管理系统（LIS）等服务器的全部数据及相关服务器数据的保存工作，这就给信息安全工作提出了全新的挑战。信息管理部门需要对信息系统（包括硬件、软件、数据、人、物理环境及其基础设施）进行保护，使其不受偶然的或者恶意的原因而遭到破坏、更改、泄露系统连续可靠正常地运行，信息服务不中断，最终实现业务连线性。

2.4 无法电子化的纸质文档的处理。

对极少数无法电子化的纸质文档，主要是知情同意书、高值耗材的条码等，可采用高拍仪获取图片，转换成标准的PDF格式存储到病历归档服务器并与电子病历系统对接，实现了医师在电子病历系统可以随时查看和调阅在院患者的相关信息，出院后可以和其它电子文档一起归到归档系统，形成一整份完整的、规范的电子病历。

3 推广电子病历无纸化仍需努力

实现电子病历无纸化，不仅需要技术上的支撑，同时也与医院管理层、职能部门、医务人员以及政府的支持密不可分。2009年美国科学家提出就提出应用电子病历需要注意的8Rights原则[3]。包括1）匹配的软件或硬件;2）标准无误的内容;3）友好的用户界面;4）专业的技术人员和医务人员;5）顺畅的工作流程和信息流传输机制;6）保障电子病历高效安全使用的工作机制;7）规范电子病历应用的规章制度;8）完善的监管机制。因此电子病历的无纸化需要投入大量人力、物力、财力[4]，要推动电子病历无纸化普及是一个长期的过程。中国幅员辽阔，各地区经济水平差异巨大，各级医院设备资源分配不均，电子病历无纸化的广泛推广是一个漫长的过程。

3 结语

尽管在向无纸化转变的过渡时期会遇到各种问题，但病历无纸化给医院带来的利益是长远的。医院无纸化电子病历工作，不但是医院长期信息化建设的过程，也是医院信息化建设积累的最终结果，它需要医院对自身信息化的建设进行认真的规划和投资建设。医院信息化只是医院管理中的一个现代化的管理工具，要实现医院电子病历无纸化的目标，需要规范的制度和完善的管理，需要医院全体职工对此理念的认同和配合，因此，医院无紙化电子病历的实现是一个循序渐进的过程。随着国家对无纸化电子病历政策的支持和医院信息化的逐步完善，医院无纸化电子病历的建设将迅速发展。

参考文献

王晓盈，姜国成，白晓忠.医院开展病案无纸化归档系统建设的思考[J].中国病案，2016，17（ 10） ： 40- 42.

王霞，舒传继，王曾，等. HIMSSEMR7 级医院病案无纸化的探索与实践[J].中国病案，2018，19（ 11） ：23-26.

Dean F Sittig， Hardeep Singh. Eight Rights of Safe Electronic Health Record Use [J] .JAMA 720097B02 （10）： 1111 - 1113。

李包罗，电子病历“有效使用”的概念及对推广应用的意义[J].中国数字医学，5 （7）：2010;20 .