蒋华龙

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2019）09-03--01

急危重症患者主要以内科疾病、外伤等因素所致，患者病情危重，抢救过程中容易出现呼吸功能障碍，出现呼吸困难、低氧血症，危险性及死亡率较高，必须及时进行急诊抢救给予氧气支持，提高复苏成功率，方能保证患者生命安全，促进患者病情尽快康复，而正确的采取呼吸管理方式是提升复苏成功率的关键。呼吸阶梯治疗在以往传统简单、徒手基础上演变为机械、复杂的呼吸支持技术，对急危重症患者呼吸困难和低氧血症具有良好改善作用。

1 急危重症患者急诊抢救分析

研究表明，急危重症患者黄金抢救时间为1小时，也常被称为黄金1小时，在急危重症患者急诊抢救中应以先救命后诊断、先重后轻原则进行急救，需加强患者止血、包扎，另外，部分患者因失血量过大，陷入昏迷、神志不清、脉搏加快或减弱，出现血压降低、呼吸急促、烦躁不安等情况，在急诊抢救时不仅需要对患者体位进行调整，还应及时采取给予患者呼吸复苏管理。

2 呼吸阶梯性治疗

（1）呼吸阶梯性治疗方式

呼吸阶梯性治疗包含徒手到机械各项呼吸治疗方式，操作由简单至复杂，其中又以低阶梯呼吸支持法使用频率最高，临床医生可根据患者呼吸功能不全程度合理选择呼吸支持法，根据患者病情发展、呼吸衰竭情况，给予患者不同阶段呼吸支持，在操作过程中，仅一位医护人员即可操作，缩短了抢救准备时间，避免患者机体大量出现，进一步造成机体损伤，缩短治疗时间，提高复苏成功率。阶段呼吸支持根据其阶梯化又可划分为4个阶梯、2个类别、10种方法。其中2个类别主要分为有创伤类和无创伤类;4阶梯含第一阶段开放气道，第二阶段上呼吸道氧疗，第三阶段下呼吸道支持及第四阶段机械通气支持;10种方法含复苏体位，徒手进行气道开放，咽通道技术，鼻导管和鼻塞吸氧，面罩给氧，气管插管，食道、喉罩气管双腔、双气管导管，气管穿刺导入气管套管术、环甲膜穿刺置管通气术及呼吸机机械通气。

（2）呼吸阶梯性治疗评估

要想使患者尽快脱险，提高抢救成功率，必须正确对患者病情进行评估，采取合理的呼吸道管理方式，及时采取正确的机械通气治疗方式。在患者呼吸功能评估时可从患者生命体征、临床表现，并配合辅助检查进行评估，针对外科疾病患者评估，可观察患者损伤部位及损伤性质，进行创伤评分，而内科疾病患者则需详细了解患者原发病，并结合CVP监测结果进行评估。

3 急危重症患者行急诊抢救如何采取呼吸阶梯性治疗

（1）第一阶段，开放气道。

将患者体位调整为复苏体位（仰卧位、半卧位、侧卧位），采取徒手呼吸支持法（仰头提颏法、压额托颔法、仰头提颔法）对患者进行心肺复苏;将患者放在抢救床上调整为仰卧位姿势，在同一个轴面上对头部和躯体进行调整，采取咽通气道技术开放气道。针对意识不清，肺部功能正常，上气道梗阻患者可采取口咽通气管技术。针对口腔存在创伤，出现感染，无法张口，下颔骨骨折、口腔中有义齿、半清醒或癫痫患者可采取鼻咽通气管技术对患者进行呼吸复苏。该阶段需注意鼻息肉、脑脊液漏、鼻中隔偏移、阻塞性鼻炎、凝血功能患者切勿食用口咽通气管和鼻咽通气管技术进行气道开放。另外，还应加强患者呼吸复苏效果评估，提高呼吸畅通度，如患者颈椎无损伤，可抬高患者下颔，避免舌后坠，出现呼吸道梗阻症状鼻咽出血，癫痫病情加剧，出现阵发性抽搐致使病情加剧，加强患者口腔、呼吸道中分泌物清理，提高患者呼吸顺畅;如患者颈椎存在损伤，可将导管留置在咽喉，将口腔内分泌清除干净。

（2）第二阶段，上呼吸道氧疗。

无创伤氧疗支持主要包括鼻塞吸氧、鼻导管吸氧、面罩给氧，其中面罩给氧主要包括储氧面罩、普通面罩、球囊面罩及文丘里面罩，而鼻塞吸氧、鼻导管吸氧浓度多为氧流量21+4*，鼻导管吸氧多针对病情相对较轻患者，在吸氧时必须根据患者呼吸频率、受潮气量合理控制吸氧流量和吸氧浓度，通常情况下每分钟氧流量应控制在6L左右。面罩吸氧更适合病情较为严重患者，通过特殊供养面罩使氧射流形成负压，再经面罩侧孔空气对氧气产生稀释作用，使其达到合理的氧浓度。而在氧疗治疗过程中不仅要根据患者病情合理选择氧疗方式，如患者無法自主呼吸，且不满足面罩给氧条件，可给予气管插管给氧法治疗;如患者呼吸道存在损伤，可给予经口气管插管给氧法或有创通气给氧法治疗，以免造成患者呼吸道进一步损伤，另外，还应定期对氧流量进行检测，确保吸氧充足，注意加温及湿化。

（3）第三阶段，下呼吸道支持。

下呼吸道支持包括环甲膜穿刺给氧法、气管穿刺给氧法，气管插管、喉罩等，其中喉罩操作更为方便，气管插管安全性更高，经口气管插管管径较大，可帮助患者快速清除气道中分泌物，但对患者会厌功能具有一定影响，耐受性差患者不适用。经鼻气管插管患舒适性更高，固定方便，患者耐受程度较高，但管径小，无法实现鼻窦及气道分泌物引流。且不适用于危重症患者院前急救，特别是颔面骨折、鼻骨折、凝血功能障碍、颅底骨折、鼻咽梗阻患者禁忌。在下呼吸道支持穿刺成功后切开患者气管建立气道，必须确保患者呼吸顺畅;通过采取气管切开术治疗呼吸系统存在原发性损伤，治疗过程中需注意出血量控制，降低手术损伤，为避免出现感染，患者需服用抗感染药物。

（4）第四阶段，机械通气支持。

机械通气支持包括简易呼吸机和常规呼吸机两类，其中简易呼吸机主要动力源多为氧气，携带方便，但支持时间相对较短，常规呼吸机呼吸支持模式更多，可对患者呼吸力学进行密切监测。机械通气主要包括无创通气和有创通气两类，其中无创通气无需人工气道，通过口鼻面罩、鼻罩及接口器即可实现机械通气，而有创通气需通过人工建立气道。通气模式又分为压力预置型和容量预置型两类，压力预置型气压伤风险较小，可使萎陷湿肺、肺泡腹胀，气体分布更好，但潮气量易受患者顺应性影响，导致通气降低或出现过度通气情况，容量预置型潮气量相对更佳稳定，操作、设置更佳方便，通气量更有保障，但气道压力其通气不稳定。机械通气支持多适用病情危重、呼吸功能吸氧、氧合、通气障碍患者，可起到低氧血症纠正效果，使患者呼吸功能快速下降，降低呼吸肌疲劳，使胸壁保持稳定，避免肺不张，但肺部出血、肺气肿、肺大泡、气管食管瘘、低血容量休克、胸腔积液、纵膈气肿患者禁忌，且通过过程中需将患者床头抬高至30～45°，根据患者情况合理对参数进行设定和调整，加强患者气道湿化。