郑然 吴容展

[摘要] 目的 评价介入封堵治疗合并中重度肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）的房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）的长期疗效。 方法 选取本院2008年8月～2018年8月收治的9例ASD合并中重度PAH患者，年龄28～77（51.67±16.77）岁，所有患者经严格筛选均直接进行介入封堵，术后行7～122个月（中位数36个月）随访，比较手术前后心电图、心功能、右室内径（right ventricular end diastolic diameter，RVEDD）及右房横径（right atrial transverse diameter，RADt）的变化，评价术中、术后不良事件。 结果 所有患者均安全成功地进行了介入封堵治疗。术前右心导管测肺动脉收缩压（systolic pulmonary artery pressure，sPAP）40～108 mmHg（中位数45 mmHg）。术后心功能、RVEDD、RADt均明显改善（P<0.05），但恢复进程不一样，RVEDD改善较慢，恢复所需进程较长。1例患者随访中期出现心房颤动，经治疗后复律。 结论 对发展到中-重度肺动脉高压的ASD患者，合理掌握其手术适应证，介入封堵治疗仍是安全有效的，可使这部分患者的心肺功能得到康复。

[关键词] 先天性心脏病;房间隔缺损;心脏导管插入术;肺动脉高压

[中图分类号] R541.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）18-0024-04

[Abstract] Objective To evaluate the long-term efficacy of interventional closure in the treatment of atrial septal defect（ASD） complicated with moderate to severe pulmonary arterial hypertension（PAH）. Methods Nine patients with ASD complicated with moderate to severe PAH who were admitted to our hospital from August 2008 to August 2018 were selected， aged 28-77（51.67±16.77） years old. All patients were directly given interventional closure after strict screening， and were followed up for 7 to 122 months（median 36 months） after surgery. The changes of electrocardiogram， cardiac function， right ventricular end diastolic diameter（RVEDD） and right atrial transverse diameter（RADt） were compared before and after surgery. The intraoperative and postoperative adverse events were evaluated. Results All patients were safely and successfully given interventional closure. The measured systolic pulmonary artery pressure（sPAP） by preoperative right heart catheterization was 40-108 mmHg（median 45 mmHg）. Postoperative cardiac function， RVEDD， and RADt were significantly improved（P<0.05）， but the recovery process was different. RVEDD was improved slowly and the time needed for recovery was longer. One patient was seen to have atrial fibrillation during the mid-term of follow-up and cardioversion was resumed after treatment. Conclusion For patients with ASD who develop moderate to severe pulmonary arterial hypertension， it is safe and effective to carry out interventional closure with surgical indications， and the cardiopulmonary function of these patients can be recovered.

[Key words] Congenital heart disease; Atrial septal defect（ASD）; Cardiac catheterization; Pulmonary arterial hypertension （PAH）

房間隔缺损（atrial septal defect，ASD）是成人中最常见的左向右分流型先天性心脏病。由于患者于疾病早期无明显症状，未能得到及时诊治，往往到疾病较严重阶段时才被诊断出来，此时患者健康已受到损害。目前，关于与ASD相关的肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH），特别是对于发展到严重PAH和双向分流的患者，多高的肺动脉压力才不能手术还没有定论，手术适应证仍存在较大争议。而对于发展到中-重度PAH的ASD患者，目前关于其介入术后心脏改变的长期随访研究报道还较少。本研究主要通过分析与ASD相关的中-重度PAH患者介入封堵术后的长期随访临床资料来评价此类患者介入封堵缺损的长期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年8月～2018年8月在本院住院的ASD患者183例，其中合并中-重度PAH且能直接进行介入治疗的患者9例。年龄28～77（51.67±16.77）岁，其中男5例，女4例。在介入手术前，所有患者均行血液、胸片、心电图、经胸彩色多普勒超声心动图（transthoracic doppler echocardiography，TTE）、左右心导管检查确诊并根据指南排除合并其他因素引起PAH的ASD患者。所有患者术前未给予PAH特异性药物治疗。所有患者及家属术前均签署手术知情同意书。术后通过心功能分级评估、TTE、心电图等对患者分别进行术后1 d、术后30 d、术后6个月和>6个月的随访。

1.2 PAH的定义和评估

PAH的定义是在海平面状态下，非全身麻醉下静息时，右心导管检查肺动脉平均压≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[1]。按肺动脉收缩压（systolic pulmonary artery pressure，sPAP）水平进行分级，将sPAP≥40 mmHg定义为中-重度PAH。

1.3 观察指标

根据纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）标准对患者的心功能（functional class，FC）进行分级，在缺损关闭前后均进行评估。心功能不全定义为NYHA-FC≥Ⅱ。在ASD关闭前和术后随访期均进行分级评估。所有患者均在分流闭合前、术后1 d、术后1个月、术后6个月和随访终点（>6个月）通过TTE监测。以安静状态下左侧卧位的标准胸骨旁左室长轴切面M超测量右室内径（right ventricular end diastolic diameter，RVEDD）及心尖四腔心切面二维测量右房横径（right atrial transverse diameter，RADt）作为反映右心形态变化指标。不良事件包括心脏功能恶化、心律失常、全因死亡和与手术相关并发症。

1.4 左右心联合导管检查及介入治疗方法

每例患者介入封堵前均行左右心聯合导管检查及选择性左下肺动脉造影，操作过程同相关文献报道[2-4]，封堵术操作方法按我国指南进行[2]，选用封堵器为深圳先健科技股份有限公司。50岁以上的患者均需行冠状动脉造影以排除冠心病。决定是否介入封堵ASD根据试封堵试验中血液动力学变量的变化和选择性肺动脉造影的结果判断。将符合以下两个标准的患者定义为可逆性PAH：（1）试封堵试验中sPAP与术前水平相比平均降低≥25%，无主动脉血氧饱和度或主动脉压降低[5];（2）使用猪尾巴或多用途血管造影导管进行选择性左下肺动脉造影，将所述导管送至左下肺动脉的开口并手动注射造影剂以显示远端肺血管床，分析来自10 mm肌性动脉远端单侧分支血管数量和毛细血管分布，要求单侧分支血管计数≥3和有正常的毛细血管分布[3，4，6-9]。对符合联合标准的患者进行永久性封堵。

1.5 统计学方法

采用SPSS13.0 软件包进行统计。等级资料比较用秩和检验，组间计量资料多重比较采用单因素方差分析（以Tukey HSD法检验），P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均安全成功地进行了介入封堵治疗。术前右心导管测sPAP为40～108 mmHg（中位数45 mmHg）。使用ASD封堵器大小20～42 mm，平均（32.89±7.01）mm，术后随访7～122个月（中位数36个月）。术前3例患者存在不完全性右束支传导阻滞，术后1例男性患者于术后2周时新出现心房颤动，经过2周胺碘酮治疗后恢复窦性心律，此后未再复发。其余患者术中及术后随访期间均未发生不良事件。3例患者因术后仍有过高肺动脉压力，给予3～18个月的PAH特异性药物（西地那非、贝前列素）治疗。

术后1周患者心功能与术前比较显著不同，大部分患者心功能恢复正常（表1）。患者无论是RVEDD亦或RADt术后均较术前明显缩小（P<0.05），但恢复进程不同（表2）。RVEDD改善较慢，恢复所需进程较长。

3 讨论

房间隔缺损在左向右分流先天性心脏病中占6%～10%。患者早期往往无明显症状，心脏杂音较轻，容易被忽略，甚至有时会被其他体征所掩盖，导致患者未能及时得到诊治。而对于血流动力学显著的ASD后期可出现右心室衰竭、房性心律失常、反常栓塞和肺动脉高压等并发症，据报道其死亡率接近25%[10]，因此，美国心脏协会建议尽量关闭此类患者的ASD[11]。由于ASD是一个低压腔间分流，PAH的发生发展主要与肺容量超负荷的程度和持续时间密切相关，因此，肺血管受损是一个渐进过程，掌握好手术适应证仍可使这部分患者得到康复机会。

既往Sanchez-Recalde A等[5]也进行过类似研究，证实过血流动力学变化对评估ASD合并严重肺动脉高压患者PAH可逆性的价值，Fujiyama J等[8]研究证实肺楔形血管造影在评估先心病和PAH患者的肺血管床方面的有效性。本研究将两者结合起来，以联合标准作为评价患者肺动脉压是否可逆，认为阳性者是可逆的，可直接进行介入封堵治疗。研究中所有符合联合标准并进行永久性封堵的患者术中及术后整个中长期随访过程未出现严重的不良事件，说明合理严格掌握手术适应证是保证患者手术成功的前提，此联合标准是安全及有效的。

在本研究中所有心功能不全的患者术后NYHA-FC均得到明显改善，说明患者心肺功能受损主要源自异常的过量分流所致，当分流关闭后，患者右心过度容量负荷及压力负荷明显减少，患者劳力性心悸、气促亦改善，体力得到恢复。同时术后患者原增大的右室及右房亦明显缩小，但两者恢复的进程不一样。右房于术后1 d就开始较术前明显缩小，但此后直到随访终点未有进一步缩小。右室于术后30 d才开始较术前明显缩小，此后半年内改变不明显，直至随访终点时才较术后1 d有明显的进一步恢复。其中3例患者介入术后因过高肺动脉压力给予了PAH特异性药物治疗，但停药后病情未见恶化。总的来说，心肺恢复贯穿整个随访期。对于继发中-重度PAH的ASD患者，长期过量的异常分流导致心肌发生重构，但由于右房与右室心肌肌性结构不同，导致两者介入术后恢复进程不同。手术纠正心脏畸形后，心肺恢复亦是一个漫长的渐进过程。因此对于此类患者，我们要对他们实行更长时间的随访机制。这与景文蓉[12]研究认为对于发展到中-重度肺动脉高压的ASD患者术后临床随访应该大于1年观点相似。

本研究中有1例患者于術后出现新的心律失常，是于术后2周出院后随访期间因心悸行ECG检查发现的，随后给予胺碘酮抗心律失常治疗后恢复正常窦性心律，此后多年随访未再发生。介入封堵术后患者心律失常发生率是否增加，既往研究报道持不同观点[13-15]。但对缺损关闭时的年龄是术后心律失常尤其是心房颤动发生的独立危险因素则意见高度一致[13，16，17]。有研究报道房间隔缺损于疾病中-晚期发生房性心律失常机率增加[17]，而介入封堵术后亦有可能使心房颤动发生增加[15，18]，考虑与肺动脉压力下降、心脏逆向重构、封堵器引起局部炎症水肿和瘢痕形成等有关，但经积极治疗后可恢复窦性心律并能长期维持[19，20]。由于本研究病例数较少，不足以作统计学分析，但亦要重视对发展到中-重度肺动脉高压的ASD患者介入术后的随访，及时发现晚期发生的心律失常并给予积极治疗。

综上所述，对发展到中-重度肺动脉高压的ASD患者，合理掌握其手术适应证，介入封堵治疗仍是安全有效的，可使这部分患者的心肺功能得到康复。

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（收稿日期：2019-04-09）