马祯 杨宝良 庞怀霞 彭康康，3 高军林 郝丽娟

(1 青海红十字医院睡眠医学科，西宁，810000； 2 青海红十字医院普外科，西宁，810000； 3 青海大学，西宁,810001)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS)在我国的发病率约为3.5～4.6%[1-2]，是心脑血管、代谢、神经及精神系统等多种疾病的独立危险因素[3]；OSAHS的病理特征是睡眠时上呼吸道反复暂时性塌陷，继而阻塞导致呼吸暂停。目前已经证实许多危险因素参与OSAHS的发病和进展，尤其高寒、低氧、低气压、干燥等气候对机体产生影响，促使机体在生理上、睡眠结构上、摄氧方式上发生相应的诸多变化，使得OSAHS成为高海拔地区常见病，研究表明，OSAHS可影响脏器功能，并损害内分泌代谢系统[3-4]。恶性肿瘤与OSAHS有较高的关联性，OSAHS增加恶性肿瘤发病率的风险[5,20]，但OSAHS与甲状腺结节的发病相关性尚不明确，本文通过监测高海拔地区OSAHS患者的睡眠呼吸相关指标、体质量指数、缺氧程度及甲状腺彩超、血清甲状腺功能五项等相关指标，探讨高海拔地区OSAHS与甲状腺结节发生及影像学恶性征象、甲状腺功能的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年9月至2019年3月在青海红十字医院睡眠医学科住院确诊的OSAHS患者共121例作为研究对象，居住地海拔2 260 m(西宁地区)～4 500 m(玉树囊谦县)，其中男79例，女42例，年龄(23～79)岁，平均年龄(49.01±11.07)岁。所有研究对象中位年龄51岁，诊断以阻塞性睡眠呼吸暂停指南为诊断标准[6]，其判定标准为呼吸暂停低通气指数(AHI)即夜间每小时睡眠中呼吸暂停次数加呼吸变浅次数>5次以上诊断。AHI<5正常，(5～15)轻度，(15.1～30)中度，>30重度。

1.2 诊断标准 1)OSAHS诊断标准参考《成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南(实践版·2018)》(2018版)[6]；2)甲状腺结节诊断标准参考《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》[7]；3)成人阻塞性睡眠呼吸暂停缺氧程度分度[6]。见表1。

表1 成人阻塞性睡眠呼吸暂停缺氧程度分度

1.3 排除标准 1)不配合检查者；2)明确诊断为慢性肺部疾病；3)中枢性及混合性睡眠呼吸暂停低通气综合征；4)合并严重的心肌梗死、心力衰竭、先天性心脏病等；5)患急慢性肝肾功能不全、重度感染及恶性肿瘤；6)患糖尿病、原发性甲状腺功能减退症、原发性甲状腺功能亢进症、亚临床甲状腺炎、下丘脑或者垂体病等内分泌系统疾病；7)既往有甲状腺手术；8)目前服用他汀类、胺碘酮、多巴胺、苯巴比妥、卡马西平、糖皮质激素、雄激素、雌激素、避孕药、保泰松、含碘类药物等对甲状腺功能有影响的药物。

1.4 研究方法

1.4.1 PSG监测 仪器采用飞利浦伟康PSG分析仪Alice6型，3组受检者检查前3 d禁止服用镇静剂、催眠药，不喝咖啡、浓茶，不饮酒，对患者行夜间7 h连续监测，同步监测指标包括：AHI、脉搏血氧饱和度、鼾声、胸腹式呼吸等，监测数据均由5年以上临床经验丰富、经过正规培训的监测专业技术人员分图。测量并记录患者的身高和体质量，计算体质量指数(BMI)。

1.4.2 甲状腺彩超 均采用飞利浦IU22高分辨率彩超声仪，由我院具备5年经验以上的甲状腺超声组医师给予常规甲状腺彩超检查。并根据《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》超声部分行(TI-RADS分级)[7]。

1.4.3 甲功5项 采用美国罗氏公司生产的罗氏Cobase601电化学发光免疫分析仪测定血清甲状腺功能，包括：血清促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、抗甲状腺球蛋白抗体(ATG)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(ATPO)。本组OSAHS患者行PSG监测后，于晨起7:00-8:00抽取空腹静脉血，并于24 h内用于检测甲状腺功能，剩余血-80 ℃冻存备用。TTF的检测采用ELISA法，试剂盒由武汉云克隆科技股份有限公司提供，操作步骤严格按照试剂盒说明进行。

1.5 观察指标 分别观察3组患者AHI、BMI、缺氧程度与甲状腺结节、分类及甲功的影响因素。

2 结果

2.1 甲状腺结节发生率 甲状腺疾病在人群中有很高的患病率，较为常见的是甲状腺结节，临床可触及甲状腺结节约为4%～7%，尸检发现率约为50%，甲状腺结节约5%为恶性肿瘤[8]，早期发现至关重要。甲状腺癌也因此成为近20多年发病率增长最快的实体恶性肿瘤，年均增长6.2%[9]，本组OSAHS患者甲状腺结节发生率为35.5%(43/121)。见表2。

表2 甲状腺结节发生率

2.2 超声与病理检查 本组研究中彩超4类占6例(14%)，与低海拔正常人群患病率存在明显差异(P<0.05)，因本次研究患者中25位患者行超声引导下甲状腺穿刺细胞学检查(FNA)，其中良性占72%(18/25)，恶性占28%(7/25)，彩超分类与病理诊断重合率84%(21/25)，有明显一致性，因本组患者18例(41.9%)。见表3。部分患者未行FNA检查，故本组未行AHI、BMI、缺氧程度与病理结果差异有无统计学意义。

2.3 监测指标 本组OSAHS患者BMI、最低氧饱和度、平均氧饱和度方面比较，差异有统计学意义(均P<0.05)，本组OSHA患者的病情程度与本组年龄差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4 OSAHS程度与甲状腺关系 本组OSAHS患者甲状腺结节有无、结节大小、结节分类等方面比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，本组OSHA患者的病情程度与甲功差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.5 BMI与甲状腺结节发生的关系 其中本组BMI分组，分为正常(18.5～23.9)、超重(24.0～27.9)、肥胖(≥28.0)3组，分别与甲状腺结节有无进行相关性研究分析，结果差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

2.6 BMI与甲状腺结节性质的关系 其中本组研究中BMI与甲状腺结节性质的关系，进行相关性研究分析，结果差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表3 甲状腺结节彩超分类与病理分类的分布情况[例(%)]

注：0表示未行病理穿刺(FNA)，1表示穿刺结果为良性；2表示穿刺结果为恶性

表4 OSAHS病情程度与一般监测指标的关系

表5 OSAHS程度与甲状腺关系

注：*为卡方值χ2；△为方差分析F值；患者甲状腺彩超分类无结节者为1类，2考虑良性，恶性分险为0，3可能良性，恶性分险<5%，4，可疑恶性，恶性分险5%～85%(我院此次患者中最高分类为4a)，遂以4类分组

表6 BMI与甲状腺结节发生的关系

表7 BMI与甲状腺结节性质的关系

表8 缺氧程度与甲状腺结节发生的关系

表9 缺氧程度与甲状腺结节性质的关系

2.7 缺氧程度与甲状腺结节发生的关系 其中本组研究中按缺氧程度分组，分别与甲状腺结节有无分类进行相关性研究分析，结果差异无统计学意义(P>0.05)。见表8。

2.8 缺氧程度与甲状腺结节性质的关系 其中本组研究中按缺氧程度分组，分别与甲状腺结节性质分类进行相关性研究分析，结果差异无统计学意义(P>0.05)。见表9。

3 讨论

彩超诊断与病理诊断，4类恶性发生率与病理基本一致，故本组研究以彩超分类为准；同时OSHA的发生与年龄无关，因肿瘤的发生与年龄相关，本组甲状腺恶性肿瘤的发生率排除了年龄干扰因素。近年来，甲状腺结节的患病率正逐年上升[10]，由于甲状腺结节一般无明显临床症状[11-12]，在临床上也为常见病、多发病[13]，随机采用高分辨率超声检查，其患病率就高达60%[14]，本组研究OSAHS患者发生率为35.5%，与文献进行统计学比较，差异不显著(P<0.05)，甲状腺结节约5%为恶性肿瘤[8]，本组OSAHS患者恶性发生率为14%，明显高于普通人群(P<0.05)。恶性肿瘤患者与OSAHS患者有较高的关联性，OSAHS增加恶性肿瘤发病率的风险[5,20]。

OSAHS是临床常见的睡眠障碍性疾病，患者可因反复发生呼吸暂停和(或)低通气，造成间歇低氧、二氧化碳漪留，导致机体出现低氧(复氧)损伤、全身氧化应激损伤反应，引起代谢及内分泌紊乱[15]。OSAHS引起的睡眠暂停、间歇低氧、血氧化碳潴留给机体带来的潜在性损害也是目前学者的研究热点，OSAHS是一种氧化应激性疾病[16]，OSAHS导致的睡眠呼吸暂停、间歇低氧所致的氧化应激反应，可引起下丘脑-垂体-甲状腺轴及甲状腺本身功能的异常[17]。而OSAHS导致的睡眠呼吸暂停、间歇低氧所致的氧化应激反应也可引起下丘脑-垂体-甲状腺轴及甲状腺本身功能的下降或异常，进而导致某些甲状腺疾病的发生。对甲状腺进行超声检查的优点是无创伤、可以实时进行动态显像、操作简单等[18]，超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。

近年来，甲状腺疾病的患病率逐年增高[8]，然而，OSAHS是否独立于其他危险因素，引起甲状腺结节发生，其机制尚不完全清楚，故本研究对121例OSAHS患者甲状腺结节有无、BMI、最低氧饱、平均氧饱、结节大小、结节分类的相关影响因素进行了探讨。青海省地处高原低氧环境，平均海拔3 000 m以上，人体在健康状况下就存在一定程度低氧血症，患OSAHS后缺氧更严重，并发症更多，预后更差[19]。平原地区OSAHS患者AHI与甲状腺结节发生率、彩超分类是否相关，还未有相关报道。本组研究中发现结节发生、BMI、最低氧饱、平均氧饱、结节大小、结节分类与彩超分类在3组间存在明显差异，即重度OSAHS组患者结节发生率、结节彩超分类明显高于中度、轻度组。由此可见，高原重度OSAHS患者与甲状腺结节的发生及恶变率的相关性，同时甲状腺结节是否会影响OSAHS患者的AHI指标。甲状腺结节发生是否与高原缺氧相关因子有关，此将作为下一个研究内容。