陈将南 许文芳 柳红梅 周艳丽 金琦铭

浆膜腔积液常规检查耗时短、易操作、检验结果报告快[1]，广泛应用于临床，对判断浆膜腔积液性质有重要作用。浆膜腔积液瑞-吉染色法检查鉴别良恶性肿瘤越来越受到检验工作者的重视，其对恶性肿瘤的诊断具有重要价值[2]。但运用浆膜腔积液瑞-吉染色法查找恶性肿瘤细胞常被忽视，使临床医师在无脱落细胞病理学检查支持时，对恶性浆膜腔积液常缺乏有效的判断依据。本研究对148例恶性浆膜腔积液行常规瑞-吉染色法与液基细胞学技术的结果进行比较，探讨瑞-吉染色法的应用价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集本院2015年1月至2018年6月临床最终诊断恶性浆膜腔积液患者148例，其中男83例，女 65 例，年龄 14～88（62.90±16.68）岁。重炎性标本指有核细胞计数＞7.0×109/L，重血性标本指红细胞计数＞15×109/L；恶性浆膜腔积液指患者出院诊断为恶性积液或疑似恶性浆膜腔积液随访中诊断为恶性浆膜腔积液。标本周转时间（TAT）指实验室接收标本到检验报告完成的时间。

1.2 浆膜腔积液瑞-吉染色制片法 采用珠海贝索试剂。用含EDTA-K2抗凝剂的浆膜腔积液专用采集管采集积液10ml，1 500r/min，离心10min，用滴管吸尽上清液（必要时可用移液枪吸弃），沉渣推制高质量涂片1～3张（细胞多的积液可推制更多涂片以提高阳性率），如积液细胞太多可酌情增加残留液体，干燥后行瑞-吉染色[3]。由2位经验丰富的检验技师阅片确认。结果判定：阳性为找到肿瘤细胞或疑似肿瘤细胞，阴性为未找到肿瘤细胞。

1.3 瑞-吉染色法油镜下常见恶性肿瘤细胞形态特征及检查方法[3-4]（1）腺癌细胞：胞体大小不一，多数细胞可见相互粘连、腺腔样排列，细胞质丰富，浆界不清，细胞内可见大小不一，数量不等的分泌泡；（2）低分化癌细胞：排列较紧密，细胞质很少，无分泌泡，成团状排列或呈单个裸核样细胞，多数细胞核较小，也可见个别核较大；（3）淋巴瘤细胞：细胞体积较大，细胞质多少不一，细胞质内可见大量蜂窝状或散在空泡；核较大，核形不规则，有凹陷内折现象，核染色质粗颗粒状，排列疏松；核仁明显；（4）检查方法：采用低倍镜观察全片，需特别重视尾部“海岸线”上细胞，仔细观察是否有成团的细胞或单个体积比较大的异常细胞，对于可疑的细胞采用油镜仔细观察、鉴别并分类计数。

1.4 浆膜腔积液液基薄层制片法 将送检浆膜腔积液标本放置30min，弃上清液，将剩余底部标本15ml，置有抗凝剂的离心管中2 400r/min离心10min，弃上清液，取沉淀物置入液基细胞保存液中混匀，放入制片仓现降10min，去掉多余液体，无水乙醇固定1min，HE染色，脱水、封片镜检。由2位病理科医师阅片确认。结果判定：阳性为找到肿瘤细胞或异形细胞，阴性为未找到肿瘤细胞。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 148例患者的原发病及积液类型 148例恶性浆膜腔积液患者中，以肺癌最多，其次为肝、胆细胞癌及胃、肠癌；见表1。

表1 148例患者的原发病及积液类型（例）

2.2 两种方法阳性检出率及TAT的比较 瑞-吉染色法恶性肿瘤细胞检出率为81.1%，液基细胞学技术恶性肿瘤细胞检出率为82.4%，两者差异无统计学意义（χ2=0.091，P ＞0.05）。其中液基细胞学技术阴性而瑞-吉染色法阳性24例，液基细胞学技术阳性而瑞-吉染色法阴性26例。瑞-吉染色法TAT明显少于液基细胞学技术，两者差异有统计学意义（t=94.495，P＜0.01）。见表2。

表2 瑞-吉染色法与液基细胞学技术结果阳性率及TAT的比较

2.3 两种方法在不同特性标本中阳性检出率比较 148例恶性浆膜腔积液中重血性和（或）重炎性标本66例（占44.6%）。在非重血性、非重炎性标本中瑞-吉染色法的恶性肿瘤细胞检出率均高于液基细胞学技术，但差异无统计学意义。在重血性标本中瑞-吉染色法的恶性肿瘤细胞检出率低于液基细胞学技术，差异有统计学意义。在重炎性标本中瑞-吉染色法的恶性肿瘤细胞检出率低于液基细胞学技术，但差异无统计学意义。瑞-吉染色法在重血性、重炎性标本中恶性肿瘤细胞检出率分别低于非重血性、非重炎性标本，两者差异有统计学意义。而液基细胞学技术两者差异无统计学意义。见表3、4。

表3 瑞-吉染色法与液基细胞学技术在重血性标本与非重血性标本中结果比较[例（%）]

表4 瑞-吉染色法与液基细胞学技术在重炎性标本与非重炎性标本中结果比较

3 讨论

浆膜腔积液脱落细胞学检测对恶性肿瘤的诊断及鉴别诊断具有重要价值。在浆膜腔积液中直接查到恶性细胞仍是目前确诊恶性胸腹水的最迅速、可靠、经济的方法[5]。瑞-吉染色法多张涂片查找肿瘤细胞是非常有效的方法[6]，因此越来越受到临床和检验科的重视。

本研究148例恶性浆膜腔积液中，以肺癌为主，占60.8%。而在肺癌中以胸腔转移最常见（86.7%），其次乳腺癌也以胸腔转移为主。卵巢癌以腹腔转移为主，其次胃癌、肝癌也以腹腔转移较多[7]。

本研究提示在非重血性和非重炎性的标本中，瑞-吉染色法阳性率（分别为89.1%和86.2%）高于液基细胞学技术（分别为82.2%和84.5%）。本研究中24例液基细胞学技术阴性而瑞-吉染色法阳性的样本中，以非重血性和非重炎性的标本为主，瑞-吉染色法制片满意度高。特别是恶性细胞数量较少的标本，液基细胞学技术制片满意度不高[8]，影响其阳性检出率。瑞-吉染色法在油镜下放大1 000倍对单个或成堆的细胞进行观察，细胞质、核清晰，对细胞质量的多少和染色特性、对细胞核和核仁的结构特征进行细致的观察综合分析能较好鉴别细胞的良恶性质[9]。而液基细胞学技术在高倍镜下放大400倍观察涂片细胞，注重观察脱落细胞成堆或组织结构对细胞良恶性质进行鉴别，当肿瘤早期腹腔转移或恶性细胞脱落较少、散在时，易造成假阴性[10]。本研究中瑞-吉染色法检出的6例恶性淋巴瘤细胞，在液基细胞学技术中均未检出。因为瑞-吉染色法更有利于单个细胞的识别，不仅能对单散存在的淋巴瘤细胞结构在油镜下清晰、细致的辨认，对各种血细胞（如白血病细胞、淋巴细胞）及寄生虫、真菌等染色效果更好，更易识别[2]，而液基细胞学技术则非常困难[11]。因此，对于细胞结构特征的观察，瑞-吉染色法要优于液基细胞学技术，对于癌细胞少量脱落、组织结构不明显、恶性血液肿瘤侵犯浆膜腔的检出，瑞-吉染色法更有优势。本研究中有26例瑞-吉染色法阴性而液基细胞学技术阳性，这些标本以重血性和重炎性为主，分析原因是大量的红细胞或炎性细胞和恶性肿瘤细胞同时被浓缩，当恶性肿瘤细胞脱落到浆膜腔的量较少时，在积液中会被大量的红细胞或炎性细胞稀释，或被炎性物质破坏，在涂片镜检时易导致假阴性。因此，在行瑞-吉染色法查找恶性细胞时，离心后应尽量吸尽上清液并吸取有核细胞层制片，以提高恶性细胞的含量，必要时可制多片镜检，提高阳性检出率。

本研究中有2例患者临床最终诊断恶性胸腔积液而瑞-吉染色法和液基细胞学技术均为阴性结果。2例患者分别为肺癌伴血性脓性胸腔积液和肺癌伴脓性胸腔积液，积液CEA均＞10 000ng/ml，有核细胞计数分别为156×109/L和478×109/L。瑞-吉染色后油镜下查细胞以破碎、退化中性粒细胞和红细胞为主。分析原因可能为大量的血液细胞稀释了癌细胞，或脓性胸腔环境和脓性渗出物破坏了癌细胞的结构，降低了癌细胞的检出率[3]。因此对于严重脓性积液患者，结合其他生化免疫指标等检查综合分析显得尤为重要。

本研究显示瑞-吉染色法与液基细胞学技术对恶性浆膜腔积液查找恶性细胞阳性率无明显差异。而瑞-吉染色法的TAT要明显优于液基细胞学技术。瑞-吉染色法操作简便，能在较短的时间内进行涂片、干燥、染色镜检，完成检验。因此瑞-吉染色法能为临床快速鉴别浆膜腔积液的性质提供依据，能在短时间内了解患者病情，为患者争取治疗的时间，减少患者不必要的检查和治疗，减轻患者经济压力等方面都有积极的作用和优势。

本研究中有11例患者，瑞-吉染色法发现细胞形态存在异常，液基细胞学技术未找到肿瘤细胞，积液肿瘤标志物升高，在随访中丢失，未纳入统计。不同的医疗单位，检验者技术水平存在差异，本研究的数据仅反映了本单位的情况，但检验者均应不断提高自身的技术水平，以提高浆膜腔积液恶性肿瘤细胞的阳性检出率。