高石 赵旭飞 赵国强

儿童股骨头无菌性坏死，即Perthes病，是儿童期特发性股骨头骨骺骨化中心的缺血性坏死，其发病原因尚未完全清楚[1]。早期可进行保守治疗，对于保守治疗无效、病情进展到中晚期的患儿，主张包容性手术（如股骨内翻截骨术、Salter骨盆截骨术、骨盆三联截骨术、Chiari骨盆截骨术等）[2]，但是采取单一术式有一定的局限性。本研究对中晚期Perthes病患儿实施股骨内翻截骨联合骨盆截骨术，并取得了较好的临床效果，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2011年5月至2016年5月在本院骨科实施股骨内翻截骨联合骨盆截骨术的中晚期Perthes病患儿 24 例，其中男 20 例，女 4 例；年龄 5～12.5（7.8±1.7）岁；左髋关节 13例，右髋关节 11 例；CatterallⅢ型14例，CatterallⅣ型10例；股骨内翻截骨联合骨盆三联截骨术（＞6岁者）18例，股骨内翻截骨联合Salter骨盆截骨术（≤6岁者）6例。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 完善术前检查，行髋关节X线、三维CT、MRI等检查；术前进行临床Catterall分型并了解软骨发育情况；对于髋关节外展活动明显受限者，予皮牵引2周，再进行适当的髋关节功能锻炼。

1.2.2 手术方法 所有患儿采用全身麻醉。术中取患侧大腿近端外侧切口，经股外侧肌后缘显露股骨，行股骨粗隆下内翻截骨，颈干角纠正不超过15°，必要时需同时调整前倾角，置入合适型号钢板进行固定。对于≤6岁患儿行Salter骨盆截骨术，取患侧S-P切口，逐层分离，探查并保护股外侧皮神经，分离并显露髂骨内外板，以线锯自坐骨大切迹至髂前下棘上缘截断髂骨，牵引截骨远端逐渐向前、外翻转，取同侧三角形髂骨骨块植入截骨部支撑，用2～3枚克氏针对截骨端及植骨块进行固定。对于年龄＞6岁的患儿行骨盆三联截骨术，采用髋关节前外侧入路并向内下方延伸，于耻骨结节内侧1cm处截断耻骨上、下支，在坐骨切迹到髂前上下棘之间截断髂骨，使髂骨、坐骨、耻骨整体向外、向前旋转，充分覆盖股骨头，取同侧髂嵴三角形骨块固定于旋转后的髂骨截骨处，用2～3枚克氏针对截骨端三角形骨块进行固定，稳定地维持髋臼旋转后位置，在C型臂X线机透视下确认股骨头均获得良好的髋臼包容性。

1.2.3 术后处理 术后采用髋人字石膏固定髋关节，嘱患儿门诊定期复查。术后6周拆除石膏，予适当的髋关节功能锻炼；术后2个月开始负重锻炼；术后6个月拆除内固定。

1.3 髋关节功能评定标准 末次随访对患儿髋关节功能进行评价。（1）Stulberg髋关节功能影像学评定标准：StulbergⅠ级评定为优，StulbergⅡ级评定为良，StulbergⅢ、Ⅳ、Ⅴ级评定为差，见表1。（2）McKay髋关节功能临床评定标准，见表2。

表1 Stulberg髋关节功能影像学评定标准

表2 McKay髋关节功能临床评定标准

2 结果

术后随访 24～54（36±7）个月。依据 Stulberg髋关节功能影像学评定标准：优5例，良13例，差6例；髋关节功能影像学优良率为75.0%（18/24）。依据McKay髋关节功能临床评定标准：优11例，良9例，中4例，差0例；髋关节功能临床优良率为83.3%（20/24）。2例典型病例手术前后X线表现，见图1-2。

图1 9岁5个月男孩Perhtes病（右侧、CatterallⅢ型）手术前后X线所见（a：术前；b：术后第1天；c：术后2年6个月）

图2 5岁男孩Perhtes病（左侧、CatterallⅣ型）手术前后X线所见（a：术前；b：术后第1天；c：术后4年6个月）

3 讨论

Perthes病是一种儿童髋关节病，多见于4～8岁儿童，男女发病率约为4∶1，多为单侧发病，临床表现主要为股骨头骺坏死；前期可无明显的临床症状，仅表现为活动后出现髋关节不适，随着疾病的发展，患儿逐渐出现髋关节活动受限、跛行等临床症状[3]。该病具有一定的自限性，但如果患儿年龄较大、治疗不及时，常常会使髋关节活动受限，严重者可致残、致畸[4]。本研究以男童多见，平均发病年龄为7.8岁；在随访过程中，髋关节功能较差的患儿年龄多＞8岁。目前，Perthes病的病因尚未清楚，多数学者认为是多因素综合作用的结果。据文献报道，其发病与环境因素、骨骼系统发育状态、内分泌代谢系统、股骨头血供障碍、异常应力刺激、基因变异等因素有关[5-7]。对于Perthes病的诊断，临床主要依靠患儿临床表现及骨盆影像学检查结果，同时根据X线检查结果进行Catterall分型，为Perthes病治疗方案的制订提供依据，并对预后进行评估[8]。本研究24例患儿均因患肢疼痛、跛行而就诊，其中4例患儿疼痛、跛行较轻，但骨盆X线检查显示均为CatterallⅢ型。可见，对于Perthes病患儿，临床表现有时与影像学表现并不一致，这可能与股骨头受累部位、患儿疼痛耐受能力不同等有关。

目前治疗Perthes病的方法主要有保守治疗、手术治疗。对于发病年龄＜6岁、CatterallⅠ或Ⅱ型、无明显临床症状的患儿，一般采用非手术治疗[9]，主要包括外展支架或支具、免负重支具、外展牵引、卧床休息等，其目的是减轻股骨头负重，增加髋臼对股骨头的包容性，从而促进股骨头自身修复，防止股骨头软骨面塌陷。有资料显示，双磷酸盐类药物对维持股骨头的头面结构疗效较好，故双磷酸盐类药物在治疗Perthes病早期（即股骨头尚未发生关节面塌陷时）可能具有一定的价值，但关于其治疗Perthes病的疗效、剂量及不良反应等方面尚缺乏强有力的证据[10]。对于发病年龄＞6岁、CatterallⅢ或Ⅳ型的患儿，建议采取包容性手术治疗，主要有股骨内翻截骨术[11]、Salter截骨术[12]、骨盆三联截骨术[13]、Chiari骨盆截骨术[14]等。本研究24例患儿的临床表现主要为髋关节疼痛、跛行，CatterallⅢ型14例，Ⅳ型10例，手术指征明确，均行包容性手术治疗。对于年龄≤6岁的患儿，采取Salter骨盆截骨术[15]；而年龄＞6岁且骨盆较为僵硬的患儿，骨盆三联截骨术是更好的选择[16]。不管采取何种手术，都有各自的优缺点。股骨内翻截骨术通过对股骨近端内翻、旋转截骨，从而增加股骨头在髋臼内的覆盖，术中股骨内翻角度不宜过大，多限定在15°以内；其优点是使股骨头负重点改变、髋关节内压降低，为股骨头再塑形提供良好的髋臼环境，但该术式术后会出现肢体不等长、髋内翻和臀中肌无力等并发症[17-18]。骨盆截骨术通过对髂骨的旋转截骨使髋臼方向改变，髋臼对股骨头前外侧的包容增加，从而使股骨头得到满意塑形，术中避免髋臼过度的向前、向下翻转，以免术后出现髋关节撞击征；其优点是可适当增加髋臼的包容性，缺点是该术式不能增加髋臼容积，对于年长儿童，可能会增加髋关节压力，加重股骨头缺血[19-20]。因此，本研究采取股骨内翻截骨联合骨盆截骨术，同时进行两种术式的互补，以减少术后并发症的发生。其中6例年龄≤6岁的患儿实施股骨内翻截骨联合Salter骨盆截骨术，18例年龄＞6岁的患儿实施股骨内翻截骨联合骨盆三联截骨术。术后有4例患儿活动较差，末次随访时髋关节活动中度受限，年龄均＞8岁，Catterall分型均为Ⅳ型。但这4例患儿均顺利完成手术，何种原因导致手术效果欠佳尚不明确，考虑原因可能是年龄＞8岁的患儿头臼塑形能力相对较差，加上CatterallⅣ型患儿股骨头坏死程度较重，可恢复性相对较差。笔者推测患儿年龄、股骨头坏死部位及严重程度可能是影响预后的重要因素，但有待进一步研究证实。术后髋关节功能的评定一般采用Stulberg分级标准、Mckay评定标准。Stulberg分级标准主要通过影像学检查对髋关节功能进行影像学评定[21]；Mckay髋关节功能评价方法通过对患儿髋关节功能活动进行相应检查，从而对髋关节活动功能进行评定[22]。本研究Mckay标准评定为中的4例患儿，均包含在Stulberg标准评定为差的6例患儿中。

综上所述，股骨内翻截骨联合骨盆截骨术治疗CatterallⅢ～Ⅳ型Perthes病的近期临床效果较好。但本研究也存在一些不足之处，如样本量较少、随访时间较短、远期效果尚不明确、手术方式的选择缺乏大样本量研究数据支持等。