顾小平

美剧《周一清晨》里有这样一个病例：一名7岁男孩在足球比赛时头部受到撞击，急诊入院后生命体征平稳，既往无特殊病史，CT检查提示颞叶巨大肿物，主管医生予以急诊手术。遗憾的是，术中患者死亡。之后，医疗团队进行了一场死亡病例讨论。虽然患者病情危重，但是主管医生忽视了患者出血倾向的检查，也没有全面询问病史，比如患者的家族史（其父亲有“血管性血友病”病史），最终导致患者因术中出现无法控制的大出血而死亡。血管性血友病是一种遗传性出血性疾病，发病机制是患者的血管性血友病因子基因突变，血浆vWF数量减少或质量异常，表现为出血时间延长与活化的部分凝血活酶时间延长。

这个病例虽然出自影视剧，但也为我们敲响警钟。为了避免术中出血，术前应进行出血倾向相关检查，比如凝血功能检测。凝血功能检测既是心内科的常规检测，也是术前的必查项目，检测结果对于指导临床诊疗起着决定性作用，稍有疏忽，就有可能酿成大错。

凝血功能最常检测的有4项：PT（凝血酶原时间）、TT（凝血酶时间）、APTT（活化部分凝血活酶时间）与PIB（纤维蛋白原）。

PT（凝血酶原时间）

PT是检查外源性凝血因子的一个过筛试验，用来检测有无先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原，是否存在V、Ⅶ、X因子的缺陷，或是否存在相应的抑制物。此外，可用于监测口服抗凝剂的用量，作为监测口服抗凝剂的首选指标。PT延长见于先天性因子（Ⅱ、V、Ⅶ、 X因子）缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症。临床上，获得性PT延长常见于弥散性血管内凝血（DIC）、原发性纤溶症、维生素K缺乏、肝脏疾病等，或者是血循环中有抗凝物质以及抗Ⅱ、V、Ⅶ、X因子的抗体。凝血酶原时间缩短多发于DIC（弥散性血管内凝血）、口服避孕药女性、血栓类疾病患者已经先天性的凝血因子V增多。

TT（凝血酶时间）

主要指在血浆中添加一定的凝血酶后，血液凝固的时间。其正常参考值为11～18秒。凝血酶时间能够反映人体血浆中的纤维蛋白原水平以及人体血浆中肝素样物质数量。若凝血酶时间延长，则意味着活性因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ减少，也意味着患者可能患有重症血友病（甲型、乙型、丙型）；或意味着人体中的纤维蛋白原减少，多见于重症肝病患者、新生儿出血病或黄疸患者等；或患者服用了双香豆素或肝素等抗凝药物预防出血；也见于弥散性血管内凝血后期患者等。

APTT（凝血活化部分活酶时间）

是临床上最常用的反映内源性凝血系统凝血活性的敏感筛选试验。其正常参考值为24～26秒。凝血活化部分活酶时间延长，则意味着：甲型、乙型血友病与部分血管性假血友病；因凝血因子（Ⅷ、Ⅺ、Ⅸ）减少导致的各种血友病；血液中的抗凝物质明显增多；凝血因子（Ⅴ、Ⅹ）与凝血酶原因子（Ⅱ）减少与缺乏纤维蛋白原；一些免疫性疾病或是红斑狼疮。若凝血活化部分活酶时间缩短，则意味着：DIC（弥散性血管内凝血）高凝血期，促凝物质进入人体血流，凝血因子活性增高；也见于心肌梗死、心绞痛、血管病变、深静脉血栓形成、妊高症等疾病。

PIB（纤维蛋白原）

纤维蛋白原是凝血过程中的主要蛋白质。纤维蛋白原水平增加往往是机体的一种非特异性反应，应激情况下、妊娠晚期或月经期，会出现血浆纤维蛋白原水平升高。此外，感染、无菌性炎症、放射治療等也会引起纤维蛋白原升高，多见于急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等疾病。血浆纤维蛋白原水平减少可见于DIC和原发性纤溶症，如重症肝炎和肝硬化，也见于蛇毒治疗和溶栓治疗，因此，纤维蛋白原也是此类治疗的监测指标。