研究表明，高血压会增加心血管疾病、肾脏衰竭和视力损害患病率，已经成为世界范围内的一个重要公共健康问题[1]。有研究认为，健康血压和有害血压之间并没有一个明显的界线。一般说来，血压越低越好。然而，第7个国际高血压预防、检测、评估和治疗委员会报告(the Seventh Joint National Committee on the Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure，JNC7)提出了高血压状态的新名词“高血压前期”，18岁以上成人收缩压(systolic blood pressure，SBP)120～139 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压(diastolic blood pressure，DBP)80～89 mmHg定义为高血压前期[2]。美国Framingham心脏病研究组[3]对美国人群和Flemish环境、基因、健康研究组[4]对西欧人群的研究表明，高血压前期常在4年内进展为高血压，特别是老年人。高血压前期也与心血管疾病有关，与正常血压相比，女性风险比例为2.5，男性风险比例为1.6[5]。在一般人群中，高血压前期非常常见。根据美国1999年—2000年国家健康和营养问卷调查在美国成人中的数据分析，美国成人中40%男性处于高血压前期，23%的女性处于高血压前期[6]。然而最近的研究表明，高血压前期的患病率与种族有关，美国人群中，黑种人为62.9%，白种人为54.1%，肥胖者、自我报告心脏疾病者患病率较高[7]。因此，高血压前期的时代已经到来。我国高血压前期的流行病学调查和危险因素分析较为少见。因此，本研究在郑州成年居民中进行了流行病学调查，研究郑州高血压前期的患病率及其危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2014年10月—2015年10月于郑州市开展社区居民问卷调查。采用随机分层抽样的方法来筛选社区居民。首先筛选3个区，再从每个区中筛选出3个社区。所纳入的社区居民必须在郑州市居住至少5年。共从4 800名居民中纳入4 065名进行流行病学调查，问卷应答率为84.68%。

1.2 问卷调查 参与此项目的临床医生、技术人员、医学生和护士都接受了正规筛查方法培训。所有参与者在受训良好的调查人员指导下正确填写问卷。问卷调查包括年龄、性别、个人史、家族史，是否患有糖尿病、高血压、心血管疾病，受教育程度(小学、初中、高中、大学及以上)，抽烟史，饮酒情况(每周>5次、每周1～4次、每周1次、不饮酒)，体育锻炼情况(每天60 min、每天30～60 min、每天<30 min、不进行体育锻炼)，腰围，体重，3次血压测量结果。体质指数(BMI)=体重(kg)/身高的平方(m2)。既往疾病的诊断依赖于既往医院医生的诊断。

1.3 血、尿标本的收集 调查人员和参与者约定好留取标本时间，尿标本要求为晨尿，清洁中段尿，不添加蛋白酶抑制剂，女性避免月经期。所有血、尿标本及时送往郑州人民医院中心实验室，3 h内处理，或者4 ℃保存不超过2 d。电化学发光免疫法检测空腹胰岛素水平。自动生化分析仪检测血总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇。Jaffe速率法测空腹血糖，免疫比浊法测定微量白蛋白尿。

1.4 评估标准 根据JNC7标准的定义来对正常血压、高血压前期、高血压进行分级[2]。收缩压<120 mmHg，舒张压<80 mmHg被定义为正常血压；收缩压120～139 mmHg，舒张压80～89 mmHg被定义为高血压前期；收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg被定义为高血压，使用降压药物者也为高血压。家族高血压病史指的是至少单亲患有高血压。血脂紊乱被定义为高三酰甘油(TG)(TG≥1.7 mmol/L)，低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(男性<1.03 mmol/L，女性<1.29 mmol/L)，高血清总胆固醇(TC)(≥5.17 mmol/L)，高低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)(≥3.37 mmol/L)，或者曾经诊断高脂血症和(或)经过降脂治疗[8]。中心性肥胖通过腰围来诊断，截留点具有性别和种族特性，中国人异常腰围为男性≥90 cm，女性≥80 cm[9]。尿白蛋白肌酐比值(albumin to creatinine ratio，ACR)。通过肾脏病饮食调整(modification of diet in renal disease，MDRD)公式计算估计肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)，eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)被认为肾功能损害。eGFR[ mL/(min·1.73 m2)]=186 ×血肌酐-1.154 ×年龄-0.203×0.742(女性)。根据公式计算胰岛素抵抗指数(homeostatic model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)，HOMA-IR=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰岛素(mU/L)/22.5。根据四分位数分为：第1个四分位值(≤0.60)，第2个四分位值(0.61～1.28)，第3个四分位值(1.29～2.13)，第4个四分位值(≥2.14)。根据欧洲胰岛素抵抗研究组的推荐，第4个四分位值被认为是胰岛素抵抗的临界值[10]。

2 结 果

2.1 正常血压和高血压前期病人基线资料比较 4 065名参与者完成了问卷调查，男性占42.6%，年龄(45.0±13.1)岁。1 836例(45.2%)为正常血压，1 233例(30.3%)为高血压前期，其中，男性36.1%，女性26.0%；996例(24.5%)为高血压；正常血压和高血压前期的基线资料详见表1。

表1 正常血压和高血压前期基线资料比较

2.2 高血压前期危险因素分析 多重Logistic回归分析表明，性别、年龄、BMI、腰围、HOMA-IR和吸烟是高血压前期的独立危险因素。详见表2。

表2 高血压前期危险因素分析

3 讨 论

本研究表明，郑州市成人中高血压前期的患病率为30.3%(男性36.1%，女性26.0%)，其危险因素为性别、年龄、肥胖、胰岛素抵抗和吸烟。肥胖和超重均为高血压前期的危险因素。根据中国肥胖工作组的建议，BMI 18.5～<24.0 kg/m2为正常，24.0～<28.0 kg/m2为超重，≥28.0 kg/m2为肥胖[11]。中国人中心性肥胖为男性腰围≥90 cm，女性腰围≥80 cm[9]，也是高血压前期的独立危险因素。根据欧洲胰岛素工作组的建议，>75%的临界值被认为是胰岛素抵抗[10]。有研究表明，青海青藏高原工人高血压前期的患病率为41.3%，其危险因素除年龄、肥胖、吸烟外，还包括种族、工作位置岗位及家族高血压病史[12]。对郑州人群绝经期妇女的一个流行病学研究发现，人工流产是高血压前期的一个危险因素[13]。对以亚裔或非裔人群为主的苏里南的研究发现，高血压前期的患病率为31%，人群中72%为肥胖或超重，63%为糖尿病或糖尿病前期[14]。非洲国家的一项流行病学研究发现，高血压前期的患病率为31.9%，其危险因素为年龄和肥胖[15]。美国流行病学研究表明，高血压前期的发病率在2011年—2012年为28.2%，1999年—2000年为31.2%，高血压前期发病率显著减低，然而，高血压前期进展为高血压及心血管事件的危险因素却增加，如糖尿病前期9.6%～21.6%，糖尿病6.0%～8.5%，超重33.5%～37.3%，肥胖30.6%～35.2%[16]。可见，预防高血压及其心血管事件需要从高血压前期抓起。

最近的1篇关于高血压前期和原发性高血压病的综述认为，10%的原发性高血压病是由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活而引起的高醛固酮血症，甚至正常人群的血压升高也与高醛固酮血症密切相关，而醛固酮拮抗剂能够有效降低血压，另外其发病机制还与肾上腺组织异常受体的表达，以及肾上腺皮质球状带涉及离子平衡的基因改变有关[17]。最新的研究发现，大脑白质轴突结构的改变与高血压前期显著相关[18]。对中国东北地区人群的研究发现，高盐饮食可以增加白介素-6水平，从而导致高血压；高钠和高钠钾比值增加高血压前期病人患心血管疾病的风险[12]。1999年—2012年美国健康与营养问卷调查研究表明，在西班牙裔和非裔人群中高钠摄入与高血压密切相关[19]。

本研究表明，超重、肥胖及中心性肥胖是高血压前期的重要危险因素。肥胖者血浆肾素活性、血管紧张素原、血管紧张素Ⅱ和醛固酮值显著增加。脂肪组织能够产生血管紧张素原，特别是腹内脂肪细胞能够产生血管紧张素Ⅱ和醛固酮，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。在肥胖早期，钠潴留导致肾小管重吸收钠增加。细胞外体液增加，肾血流装置重置为高血压状态，因容量负荷增加而形成了一个高血压模型[20]。对肥胖者去甲肾上腺素分泌的研究表明，肾脏局部具有超反应性。高肾脏交感神经系统活动能够导致钠潴留和异常肾小球血流动力学，从而升高血压。胰岛素抵抗能够导致高胰岛素血症，肥胖者高胰岛素血症能够导致血管收缩，与交感神经系统一起作用升高血压[21]。因此，交感神经系统活动在肥胖者高血压发病中起重要的病理作用[21-22]。然而，肥胖导致高血压的机制仍有待于进一步研究阐明。通常中心性肥胖的特点是高胰岛素血症和胰岛素抵抗。肥胖是胰岛素抵抗的一个决定因素[23-24]，与胰岛素抵抗免疫细胞的激活有关[25]。胰岛素在饮食摄取和交感神经系统活性的联系中是一个重要信号，从而通过两种病理途径来升高血压：直接刺激肾脏对钠的重吸收；交感神经刺激心脏、血管和肾脏[26]。因此，肥胖和胰岛素抵抗与高血压前期和心血管疾病相关联。

本研究也表明，吸烟、超重、肥胖和胰岛素抵抗是高血压前期的独立危险因素，都与生活方式的调整有关。最新的研究表明，减少盐的摄取与控制饮食可以降低高血压前期的基础血压[27]。1年的强化生活方式干预可以显著降低体重7%～10%，改善代谢指标[28]；对代谢综合征人群的研究发现，强化身体锻炼可作为一种有效的改变肥胖基因对后代影响的方式[29]。然而，美国的一项研究表明，高血压病人的减肥效果并不理想，72%的高血压肥胖病人不能达到预定指标减肥2～5 kg[30]；另一项研究表明，美国18～39岁高血压病人的管理依从性最差[31]。因此，改变生活方式必须改变人们的生活理念，并付诸行动。

本研究是一个横断面研究，研究发现吸烟、肥胖、胰岛素抵抗等是高血压前期的重要危险因素。然而，仍需要进一步研究，阐明这些危险因素与高血压前期的关系，以及其在疾病发生发展中的作用机制。