许国超，张 任

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

醒脑开窍针法由石学敏院士开创，在临床应用中广受好评，并在中医临床应用中对卒中、痴呆及丘脑痛等多种神经内科疾病均起到较好疗效，已成为一项重要的辅助治疗措施[1-4]。非痴呆性血管认知障碍(VCIND)是由中枢血管狭窄，造成神经细胞慢性损害，逐渐引起的轻微认知功能损害，临床常表现为认知功能减弱、记忆力下降、执行能力降低等，但尚未达到痴呆标准[5]。已有研究显示，醒脑开窍针法对缺血引起的痴呆有明确疗效，可显著改善患者心理功能、社会功能、躯体功能及物质生活状态[6]。但醒脑开窍针法对于VCIND的临床疗效尚未见报道，本研究拟通过观察醒脑开窍针法与西药盐酸多奈哌齐治疗VCIND对生活能力、认知能力及血清中胰岛素生长因子-1(IGF-1)、视锥蛋白样蛋白-1(VILIP-1)含量的影响，评价醒脑开窍针法治疗VCIND的临床效果，揭示其部分治疗机制，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取经天津中医药大学附属医院2017年4月—2018年6月神经内科确诊的VCIND患者94例，采用随机数字表法分为针刺组56例与西药组38例，针刺组患者男女比例为29/27，年龄48～64岁，平均(57.73±4.69)岁;病程6个月～3年，平均病程(1.86±0.37)年。西药组患者男/女为20/18，年龄49～65岁，平均年龄(56.97±5.35)岁;病程6个月～3年，平均病程(1.83±0.46)年。两组患者性别、年龄及病程均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

①VCIND诊断符合《美国精神障碍诊断和统计手册(第5版)》[7]；②均需签署知情同意书；③年龄>45周岁。

1.3 排除标准

①对盐酸多奈哌齐过敏者；②近1个月接受VCIND相关治疗者；③患有肿瘤及代谢性疾病患者；④严重心脑血管及肝肾疾病；⑤连续3次以上中断针刺治疗者；⑥伴有严重抑郁、焦虑者,Rankin Scale评分>4分或有明显失语和构音障碍者。

1.4 治疗方法

两组患者均参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防治疗指南2014》[8]给予基础治疗：拜阿司匹林肠溶片100 mg/次/天、阿托伐他汀钙片20 mg/次/天口服治疗。西药组在基础治疗上给予5 mg/次/天盐酸多奈哌齐片(贵州圣济堂制药有限公司，国药准字号：H20040751)口服治疗。针刺组在基础治疗上给予醒脑开窍针法针刺治疗：取穴水沟、内关(双侧)、三阴交(双侧)、四神聪、悬钟(双侧)及太溪(双侧);针刺操作：局部消毒后，采用一次性毫针(规格0.25 mm×40 mm)进行针刺治疗，水沟向鼻中隔方向斜刺5～10 mm，用重雀啄手法至眼球湿润或流泪为度；内关直刺10～15 mm，留针10 min；三阴交，采用提插补法，以患侧下肢抽动3次为度，留针20 min；2次/天(治疗时间为早9:00及下午15:00)，每周治疗6天，两组均治疗8周。

1.5 认知和生活能力评估

采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[9]及日常生活能力量表(Activities of daily living scale，ADL)[10]评价入组患者治疗前后认知能力和生活能力。MoCA量表：存在认知障碍<26分(若受教育年限≤12，则总分加1分)。ADL量表评分标准：完全自理=100分，75分<轻度残疾<95分，50分<中度残疾<70分，25分<重度残疾<45分。

1.6 疗效评价

参考卜范艳自拟VCIND疗效标准[5]：①显效：MoCA量表评分提高≥5分，ADL量表评分≥7分；②有效：MoCA量表评分提高3～5分，ADL量表评分提高3～6分；③进步：MoCA量表评分提高1～3分，ADL量表评分提高0～3分；④无效：治疗前后MoCA、ADL量表评分无明显变化 。

1.7 血清IGF-1、VILIP-1含量检测

入组患者分别于治疗前，治疗4、8周后使用促凝管抽取静脉血4 mL，静置1 h后，使用低温离心机3 000 r/min条件下离心10 min，采用酶联免疫夹心法检测各组患者血清中IGF-1、VILIP-1含量，严格按照说明书操作(IGF-1试剂盒均购自Abcam公司，批号为ab108873;VILIP-1试剂盒购自上海武昊生物有限公司，试剂盒货号E96677Hu)。

1.8 血清IGF-1、VILIP-1 mRNA检测

引物由天津中医药大学基础医学院合成，引物设计参考16sRND基因文库。IGF-1 mRNA引物序列：F：5′-CAACAAGCCCACAGGGTATGGC-3′，R：5′-ACAGGTAACTCGTGCAGAGCAAAGG-3′，扩增片段长度312 bp；VILIP-1 mRNA引物序列：F：5′-ATGGGGAAACAGAATAGCAA-3′，R：5′-TCATTTCTGAATGTCACACTG-3′，扩增片段长度146 bp；β-actin引物序列：F：5′-CTACAATGAGCTGCGTGTGG-3’，R：5′-CGGTGAGGACTTCATGAGG-3′，扩增片段长度121 bp。应用FTC3000型实时荧光定量聚合酶链式反应(Real-time PCR)仪(美国Funglyn Biotech公司)进行实验，按照RNA试剂盒说明完成血清总RNA的提取，并采用紫外分光度测定其浓度及纯度；建立反转录体系，将cDNA模板11 μL、上下游引物10 μmol/L各0.5 μL加入赛博绿PCR反应液中(10 μL)进行PCR循环，反应结束后经95℃(10 min)、60℃(25 s)、72℃(40 s)、4℃(5 min)温度阶梯，循环40次后每个基因样品行3个孔平行试验，实验中扩增曲线无拐点，无折线，溶解曲线无多峰，实验结果可靠，实验结果采用2-△△CT法分析数据。见图1。

图1 IGF-1、VILIP-1 mRNA扩增曲线与溶解曲线

1.9 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者脱组情况分析

在本研究中，针刺组与西药组均出现脱组现象。针刺组治疗4、8周各脱组5例和11例，脱组率为8.93%和19.64%，西药组治疗4、8周各脱组1例和5例，脱组率为2.63%和13.16%。在治疗4、8周针刺组脱组率均高于西药组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者MoCA评分及ADL评分比较

治疗前两组患者MoCA及ADL评分无明显差异(P>0.05)；与治疗前相比，两组患者治疗4、8周后 MoCA及ADL评分升高，且随着治疗时间的延长，评分差值增大，差异有统计学意义(P<0.05)；与西药组相比，针刺组治疗4、8周后 MoCA及ADL升高(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后MoCA及ADL评分比较分)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与治疗4周比较，▲P<0.05；与西药组比较，#P<0.05。

2.3 两组患者临床疗效比较

两组患者随治疗时间的延长，有效率明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)；针刺组治疗4周、8周，总有效率高于西药组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗4、8周临床疗效 (例)

注：与治疗4周比较，*P<0.05；与西药组比较，▲P<0.05。

2.4 两组患者治疗前后血清IGF-1及VILIP-1含量比较

治疗前两组患者血清IGF-1及VILIP-1含量无明显差异(P>0.05)。与治疗前相比，两组患者治疗4、8周后，血清IGF-1升高，VILIP-1降低，且随治疗时间点的延长，含量差值越大，差异有统计学意义(P<0.05)；与西药组相比，针刺组患者治疗4、8周血清IGF-1升高，VILIP-1降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后血清中IGF-1和VILIP-1含量比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与治疗4周比较，▲P<0.05；与西药组比较，#P<0.05。

2.5 两组患者治疗前后血清IGF-1及VILIP-1 mRNA水平比较

治疗前两组患者血清IGF-1及VILIP-1 mRNA含量无明显差异(P>0.05)。与治疗前相比，两组患者治疗4、8周后，血清IGF-1 mRNA升高，VILIP-1 mRNA降低，且随治疗时间点的延长，含量差值越大，差异有统计学意义(P<0.05)；与西药组相比，针刺组患者治疗4、8周血清IGF-1 mRNA升高，VILIP-1 mRNA降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血清中IGF-1和VILIP-1 mRNA水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与治疗4周比较，▲P<0.05；与西药组比较，#P<0.05。

2.6 安全性分析

两组患者均未出现明显不良反应。

3 讨论

VCIND在老年人中极为常见，但常被认为是年龄因素导致的退行性病变而忽略。在1项加拿大的社区调查中发现，65～84岁的老年人VCIND患病率高达46%，应受到临床医生的足够重视[11]。VCIND在临床症状上仅表现为认知功能的确实，与痴呆尚有一定距离，亦可说是血管性痴呆的早期阶段，此时是患者进行治疗的最佳时机，一旦错过，逆转疾病进程将极为困难[12]。在中医经典中并未出现VCIND对应疾病名称记载，但根据其临床症状，可将其归属为“健忘”“文痴”“呆病”等病症中。清代林佩琴在《类证治裁·卷四》中提出：“夫人之神，宅于心，心之精，依于肾……而脑为元神之府……精髓之海，实记性所凭也”。提出心、脑、肾三者之间的关系，侧面说明轻度的认知障碍可能由于肾精不足、髓海不充所致。

醒脑开窍针法由石学敏院士1972年开创[13]，方中以水沟、内关、三阴交为主穴，水沟穴为足阳明与督脉交汇之穴，可上入巅顶，通行一身之阳；内关穴为心包经与阴维脉相通之穴，养心藏神；三阴交为肝、脾、肾三经交汇，具有健脾益气、补益肝肾之功，以三穴为主，可沟通心肾、益精填髓、通行正气、上清头目。在本研究中辅穴为四神聪、悬钟及太溪穴，四神聪为巅顶奇穴，主治失眠、健忘；太溪穴为肾经原穴，补益肾原、化精化气；悬钟穴为周身髓会之穴，可通经活络、强健筋骨，并可改善脑血管舒张功能[14]。盐酸多奈哌齐是目前治疗痴呆或认知功能障碍的公认药物，其通过选择性抑制中枢神经系统中胆碱酯酶，增加神经细胞突触间隙内乙酰胆碱的浓度，从而改善认知和记忆功能[15-16]。本研究应用采用醒脑开窍针法治疗VCIND，并采用盐酸多奈哌齐作为对照药物，结果证实醒脑开窍针法治疗VCIND疗效明显，可明显提高患者认知能力与生活能力，且治疗4周后即可见效。

IGF-1虽然主要由肝脏分泌，是一种非选择性神经生长因子，但其受体在脑组织中广泛存在，对神经血管均有保护作用，并且其在外周血中的浓度增加，可抑制神经细胞凋亡、清除β-淀粉样蛋白、改善认知功能[17]。已有研究报道，缺血性脑血管病患者血清中IGF-1降低，并且与认知功能障碍呈负相关[18]。另已有报道称[19]，醒脑开窍针法可提高痴呆患者血清IGF-1水平，并改善患者认知功能。VILIP-1在大脑组织中表达最高，神经细胞受损后，会释放VILIP-1到细胞外，逐渐进入到血液或脑脊液中。已有研究证实，脑细胞缺血受损时，血脑屏障失去平衡，血清中VILIP-1升高，已被认为是脑神经元损伤的潜在生物学标记物[20]。

在本研究中发现，经醒脑开窍针法治疗后VCIND患者血清中IGF-1蛋白及mRNA升高，VILIP-1蛋白及 mRNA均降低，在基因表达方面转录翻译水平呈一致，推测醒脑开窍针法可能通过扩张血管，增加神经元供血，减少β-淀粉样蛋白沉积起到改善认知障碍的作用。从时间角度分析，醒脑开窍针法治疗4周后血清IGF-1及VILIP-1蛋白其 mRNA改善趋势即优于盐酸多奈哌齐，这与患者临床症状改善时间相同，从分子角度与临床角度共同说明醒脑开窍针法治疗VCIND的部分作用机制。从脱组率角度分析，从治疗4周开始，针刺组脱组率高于西药组，至治疗8周后针刺组脱组率升高更为明显，分析原因认为，针刺治疗受地域及治疗时间的限制，必须到门诊接受治疗，对患者出行、生活可能存在时间冲突，而口服西药治疗则受时间、气候、工作、生活的影响不大，且方便携带，治疗方法见到，更易为患者接受。

综上所述，醒脑开窍针法治疗VCIND疗效确切，可明显提高患者认知及生活能力，具有临床实际意义，抑制VCIND向痴呆发展，值得临床推广。