晏桂明，王小立，刘宏国，罗彬，吴利军，黄东

(广州和平骨科医院 手外科，广东 广州 510317）

在日常生活和生产劳动中，手与外界接触的机会相对较多，且因手背侧和虎口区相对比较暴露也更加容易受到损伤。当各种原因造成手背和虎口皮肤软组织缺损时，由于此部位皮肤及功能的特殊性，人们对其缺损后修复的要求较高。同时，随着人们审美要求的提高，对于“拆东墙补西墙”的游离皮瓣的供区影响的关注度也明显提高。我院自2015年，采用在“泳裤供区”理念指导下的游离髂腹股沟皮瓣修复手部背侧及虎口区软组织缺损18例，供、受区均获得较满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男15例，女3例；年龄16～60岁，平均 32岁。损伤原因：爆炸伤2例，机器伤8例，高压电击伤1例，毒蛇咬伤2例，热力烧伤2例，手背烧伤或挤压伤后严重瘢痕致孪缩畸形3例。皮肤缺损部位：腕部3例，掌背侧6例，手指5例，虎口区2例，手掌和手背均有皮肤软组织缺损2例。缺损最大面积 17.0 cm×9.0 cm，最小 3.0 cm×2.0 cm。

1.2 手术方法

创面处理：手术均在臂丛神经阻滞+腰硬联合麻醉或全麻下进行。⑴急诊手术：根据创面污染程度和患者手术耐受程度，对污染较轻者，Ⅰ期游离覆盖；对污染重或组织损伤严重，Ⅱ期游离覆盖。均彻底清创，清除污染，剪除坏死组织，保留仍有活力组织，反复用双氧水、生理盐水、碘伏冲洗创面。有指、掌骨骨折或关节脱位者用克氏针内固定，Ⅱ期先行VSD治疗。⑵择期手术：切除瘢痕组织并彻底松解，虎口区用克氏针弓将第1、2掌骨于对掌位固定撑开。显微镜下游离出可供吻合动静脉、神经、血管并予以标记。均以缺损创面大小、形状为参考制作布样设计皮瓣。

皮瓣设计与切取：术前在腹股沟韧带中点下股动脉搏动处与髂前上棘作连线，该线为皮瓣轴线，沿此轴线用多普勒超声血流检测仪定位出穿支点体表投影，做好标记。术中把布样放置到同侧腹股沟部穿支体表投影点，以此点为中心；以股动脉搏动点与穿支投影点作连线为轴线，依布样大小设计皮瓣，用美兰画出皮瓣形状和边界。先在设计皮瓣内侧轴线处切开皮肤，由浅入深，游离皮神经，再游离出旋髂浅或旋髂深动脉及伴行静脉，明确血管蒂后，沿设计皮瓣线外缘约0.2 cm处切开皮肤，仔细分离，在深、浅筋膜游离，减少出血，游离时注意保护血管蒂和相关皮神经，于深筋膜面将皮瓣掀离血管蒂，观察皮瓣血运良好后即予断蒂，完全游离皮瓣，用盐水纱布覆盖待移植用。

显微镜下修剪皮瓣，将皮下脂肪组织修剪，修剪时沿血管蒂外0.1 cm分离组织，注意血管蒂和其血管网链的完整性和连续性，结扎破裂血管。游离神经时注意保护神经与皮瓣的连续性。将修薄游离皮瓣与手背缺损区缝合，用11/0或10/0无损伤缝合线吻合血管（动脉可与一侧指固有动脉或掌背动脉或桡动脉吻合；静脉与指背或掌背静脉吻合）；用9/0无损伤缝合线将皮瓣神经与掌背或指背神经接合，手术平均耗时2～4 h，住院时间12～20 d。

供区处理：创面宽度小于8.0 cm者可直接缝合，8.0～10.0 cm将髋关节屈曲后直接缝合。

术后处理：术后绝对卧床一周，予以患肢制动，常规予以抗凝、解痉、镇痛、抗感染治疗，密切观察皮瓣血运情况，术后3～4周予以物理治疗及功能康复训练。

2 结果

本组18例游离皮瓣全部成活，无1例坏死。其中2例伤口感染，1例为毒蛇咬伤，1例为热力烧伤，经间断拆除部分缝线、引流、换药、抗炎治疗后伤口愈合。伤口留有少量瘢痕组织，由于面积较小，仅局限于皮瓣与手缝合处，瘢痕挛缩不明显，手背和指背及腕背部外观较好。伤口于术后7～14 d拆线。游离移植皮瓣显微修薄后，色泽、弹性较好，感觉部分恢复。随访1个月～3年，手腕部同手背皮肤质地以及弹性普遍较优越，指背的质地和弹性欠佳，皮瓣感觉欠佳。1例手掌及2例手指因皮肤过厚，患者难以接受，Ⅱ期行削薄整形术。供区伤口均Ⅰ期愈合，瘢痕小、位置隐蔽，穿泳裤（衣）可完全遮盖，符合我们建立的“泳裤供区”理念。

典型病例：患者 男，25岁，因车祸伤致左拇、食、中指皮肤软组织缺损入院。检查：左拇指远节指间关节背侧见大小约1.0 cm×3.0 cm皮肤软组织缺损，左示指近远节桡侧可见大小约3.0 cm×7.0 cm皮肤软组织缺损，左中指近中节可见大小约2.0 cm×5.0 cm皮肤软组织缺损（图1-8）。

图1 创面清创术后

图2,3 左侧髂腹股沟皮瓣设计及游离

图4 右侧髂腹股沟皮瓣设计

图5 右侧髂腹股沟皮瓣游离

图6 皮瓣修复术后

图7 术后3周功能及外观

图8 术后3周供区外观

3 讨论

3.1 手部背侧及虎口区皮肤及损伤特点

手部背侧皮肤较薄，皮下脂肪少，仅有一层疏松的蜂窝组织，浅筋膜较薄，移动性较大；伸指时，手背部皮肤不会过松的感觉；抓握拳时，皮肤拉紧但不会过紧，且握拳时比伸直时增加约25%面积［1,2］。由于手背侧及虎口区皮肤常暴露在外，同时握拳时皮肤较紧张，极易造成损伤。

手部背侧皮肤损伤后特点：创面易感染、伸肌腱及骨外露易坏死、肿胀明显、皮肤易撕脱，背侧皮肤缺损后期易遗留后遗症。因此若处理不当，将影响手的外观，严重影响抓握功能；如背侧缺损组织能早期修复［3，4］，可防止手部软组织感染和深部组织的进一步坏死，尽可能恢复手背外观及手部功能。选择较理想的手术方案，尽可能更大程度地恢复手部功能；临床上修复手背皮肤软组织缺损方案很多［5-7］，修复后能和手背皮肤质地相似的却较少，同时又能满足供区损伤小且相对隐蔽，游离髂腹股沟皮瓣［8］是一种良好的选择，临床应用效果满意。

3.2 髂腹股沟皮瓣的解剖学基础

髂腹股沟皮瓣包含三套供血系统，即旋髂浅动、静脉和旋髂深动脉及伴行静脉或腹壁浅动、静脉。本术式采用的皮瓣［1］多以旋髂浅动脉作为皮瓣主要的营养血管，其余为辅助或替代。旋髂浅动脉发自腹股沟韧带下0.5～3.0 cm内的股动脉，主要是皮动脉。主干走行于阔筋膜深面或浅面，分深、浅两支，浅支穿出阔筋膜进入浅层，深支位于深筋膜深面并走行于沿腹股沟韧带下方，两者均于髂前上棘周围于深筋膜穿出成为皮支。据此解剖特点,切取范围上界为脐平面，下缘至髂前嵴上下5.0～8.0 cm，内侧缘以股动脉及股静脉为界，外侧缘不超出腋中线。本组最大面积17.0 cm×9.0 cm。

3.3 手术操作要点

⑴皮瓣设计时不要偏离轴心线，旋髂浅血管应包括于皮瓣内，多普勒超声血流检测仪定位穿支点为中心。⑵皮瓣切取必须于深筋膜下进行，游离过程轻柔、仔细，密切注意皮瓣血运及血管走行。⑶切断血管蒂之前，显微镜下沿血管走行游离血管，将脂肪组织清除，保留完整血管网链和皮神经与皮瓣的连续性。⑷游离皮瓣时，皮瓣内断裂血管应用3/0或5/0丝线结扎，尽量少用电凝止血。⑸术者应具备较熟练的显微外科小血管吻合技术。

3.4 影响皮瓣成活的因素

⑴感染：术中对创面应仔细充分地清创及组织的妥善修复，是皮瓣成活的关键。⑵血肿：术中应彻底止血，术后放置引流条引流以防止血肿形成。⑶皮瓣缝合时张力不宜过大，张力若过大，影响皮瓣远端血运致皮瓣坏死。

3.5 本术式的优缺点

优点：⑴本皮瓣内含知名血管，且有备用或可替代知名动脉，血管较恒定，解剖容易，手术操作简单,且方法简单、安全可靠、手术时间短、成活率高，可作为首选术式，适宜基层医院开展。⑵本皮瓣供区质地与受区接近，皮瓣供区位置非常隐蔽，皮瓣切取后多可直接缝合，外观及功能影响小［9］，愈合后只留线性瘢痕无碍美观和功能，患者乐于接受，十分符合我们所追求和建立的“泳裤供区”理念。

缺点：⑴术后患肢需予以短时间制动，肥胖患者皮瓣外观显得臃肿，需Ⅱ期削薄。⑵对术者要求高，术者需具备良好的解剖学基础知识和熟练的显微外科小血管吻接技术。⑶皮瓣内神经末梢分散，影响神经接合和感觉重建。⑷动脉起始点变化较大，血管口径较小。