潘勇，朱辉，滕道练，郑大伟，李甲，裴广楠，石荣剑

(徐州仁慈医院 手足显微外科，江苏 徐州 221004）

手指离断合并有皮肤软组织缺损等复杂性断指临床上较为常见，保指治疗较为困难［1，2］，虽然经过短缩指体等处理后仍然伴有包括血管、神经等皮肤软组织缺损的小创面，不桥接血管、修复创面指体很难或不能成活，处理起来颇为棘手。既往的方法有利用切取足部游离皮瓣［3，4］或手指转移皮瓣［5,6］桥接血管修复创面，但对供区损伤较大，不易为患者接受，限制了其临床应用。利用静脉皮瓣桥接血管同时修复创面临床上亦有报道，但静脉皮瓣属于非生理性皮瓣，术后皮瓣可出现水疱、部分坏死等现象［7-9］。自2003年Sakai［10］首次报道利用桡动脉掌浅支（superficia1 pa1mar branch of the radia1 artery,SPBRA）腕部游离皮瓣修复手指创面以来，国内学者做了进一步的解剖学研究［11,12］，该皮瓣在临床上得到较为广泛的应用。利用腕横纹皮瓣桥接指固有动脉、神经、肌腱缺损的报道较多［13-16］，但桥接完全离断合并皮肤软组织缺损的断指报道较少［17］。我科自2015年2月-2016年8月采用游离腕横纹皮瓣修复复杂断指再植创面同时桥接血管、神经、肌腱7例，经系统随访，治疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7例，男5例，女2例；年龄19～54岁，平均35岁。受伤部位：拇指3例，示指2例，中指1例，环指1例。致伤原因：电锯切割伤3例，冲床轧伤2例，三角带挤伤1例，铣刀切伤1例。断指离断平面均为近节平面，缺血时间：0.5～6.0 h。皮肤缺损面积：2.5 cm×6.5 cm～1.4 cm×5.0 cm。经过短缩指体0.5～1.0 cm、克氏针交叉固定指骨后，残留创面中偏掌侧3例，双侧指固有动脉均有缺损，缺损长度0.5～1.5 cm，双侧指固有神经缺损2例，缺损长度0.5～1.0 cm，指屈肌腱均不缺损。残留创面中偏背侧4例均伴有指背静脉、肌腱缺损，长度在1.0～3.5 cm。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位，患肢外展于手术台上。患指及残指常规清创，根据指体损伤情况，均给予不同程度的短缩指骨，范围在0.5～1.0 cm，使手指环形缺损变成“C”形缺损，以减少皮肤软组织缺损修复难度，克氏针固定骨折，修复肌腱。10倍显微镜下探查可供吻合的指固有动脉、神经、皮下静脉，9/0、10/0无损伤丝线端端吻合。显露缺损的指固有动脉、神经断端，测量缺损长度，测量皮肤软组织缺损面积并取模。

皮瓣设计：点：桡动脉掌浅支在腕中纹桡侧、手舟骨结节附近有分支进入皮瓣，此为皮瓣设计的点。线：腕中纹作皮瓣的轴线。面：以皮瓣轴线远近侧各旁开0.5～1.2 cm作为皮瓣切取宽度，皮瓣切取面积为 2.8 cm×7.0 cm～1.6 cm×5.5 cm。

皮瓣切取：先于皮瓣近段桡侧缘切开，保留足够长度的皮下静脉，显露桡动脉并于其尺侧细心分离显露桡动脉掌浅支，确认其血管皮支入皮，根据需要携带桡神经掌皮支、正中神经掌皮支、掌长肌腱。游离桡动脉掌浅支远、近端至足够长度，松止血带确定皮瓣血运良好，切断结扎血管蒂，切下皮瓣。供区皮肤直接拉拢缝合。

皮瓣移植与血管重建：需肌腱移植者，调整肌腱至合适张力后修复肌腱。将皮瓣蒂部桡动脉掌浅支与优势侧指固有动脉远近端桥接吻合，另侧指固有动脉缺损根据需要于前臂掌面皮下切取皮下静脉，倒置后移植修复。皮瓣两侧皮下静脉及皮瓣蒂部伴行静脉与指背近远端皮下静脉吻合1～3支，如果以指背皮肤缺损为主则再移植1～2条皮下静脉桥接断指间静脉。桥接吻合重建缺损神经。

1.3 术后处理

绝对卧床一周，保温，常规予抗凝、抗炎、抗痉挛治疗，密切观察患指、皮瓣血运情况，发现异常及时处理。

1.4 观察指标

皮瓣及再植指体成活情况，有无血管危象发生，皮瓣的外观、质地，患指功能，腕部供区恢复情况，皮瓣修复术后的皮瓣感觉。

2 结果

本组皮瓣及断指均顺利成活，所有伤口未发生感染、肌腱液化，均Ⅰ期愈合。7例获10～26个月随访，末次随访时皮瓣外形、色泽及质地均较满意，皮瓣均有保护性感觉，部分两点辨别觉达20 mm，均未行皮瓣修整。再植指体外形良好，无指体萎缩，指腹感觉S3～S4，末节指腹两点辨别觉为5～10 mm，平均7 mm。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［18］评定：优3例，良3例，可1例，优良率86%。

典型病例：患者男，41岁。电锯伤致左拇指离断2.5 h入院。入院查体：左手背偏桡侧见约6.5 cm×2.5 cm皮肤软组织缺损创面，拇指自近节近端平面完全离断。残指甲根平面见长约2.0 cm斜行挫裂伤口，指骨骨折断端外露（图1，2）。急诊于臂丛神经阻滞麻醉下手术治疗。残指及创面彻底清创，短缩指骨，克氏针固定，修复肌腱，探查见拇指尺侧指固有动脉、神经可直接吻接。测量拇指桡掌侧、手背皮肤缺损面积10.0 cm×2.8 cm，拇指桡侧指固有动脉、神经各缺损约1.5 cm，显露并游离手背伤口尺侧皮下静脉两根，一根于示指掌指关节平面切断，远断端结扎，近断端转移至拇指近断端创面，与拇指指背静脉吻接；另一根无转移条件，予切取3.0 cm桥接修复拇指指背静脉。于左腕部平行于腕横纹水平设计一长宽约6.0 cm×2.2 cm皮瓣，常规切取皮瓣，向远端游离桡动脉掌浅支血管蒂2.0 cm。将皮瓣置于拇指皮肤缺损处，覆盖外露血管、肌腱、骨折断端，将皮瓣桡动脉掌浅支近断端与拇指桡侧指固有动脉近断端吻合，皮瓣桡动脉掌浅支远断端与拇指桡侧指固有动脉远断端吻合，将皮瓣近远端两根皮下静脉各与拇指创面近远端静脉吻合，手背部分残存皮肤修薄后贴于拇指断指间残留小创面并间断缝合固定，不打包加压。残留手背皮肤缺损创面无肌腱外露、骨外露，Ⅱ期予全厚皮片植皮修复，拇指行功能康复训练（图3，4）。末次随访时皮瓣外形、色泽及质地均较满意，皮瓣感觉S2。再植指体短缩约2.0 cm，指腹感觉S4，末节指腹两点辨别觉5 mm，拇指对掌、对指功能可（图 5，6），X线片示骨折愈合（图 7，8）。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定为良。

3 讨论

3.1 断指的处理

拇、指近节平面离断合并皮肤软组织的缺损，皮肤缺损多不规则，经适当短缩指骨后残留创面多呈不同程度的半环形缺损，行腕横纹皮瓣桥接修复多不困难。如遇到环形缺损，因近节指体周径多在6.0～7.5 cm，腕横纹皮瓣虽可以切取到该长度，勉强可以修复环形缺损，但供区损伤大，且皮瓣切取过长有皮瓣远端供血不足或静脉回流障碍致皮瓣水疱、血疱形成的风险，影响皮瓣成活质量［19］。应尽量避免使用，必要时可以联合局部转移皮瓣将环形缺损转化成半环形缺损创面，再予修复。

3.2 本术式的优缺点

优点：⑴该皮瓣在复杂性断指再植合并皮肤软组织缺损的创面中，可以根据创面软组织缺损情况，制备成修复血管、神经、肌腱缺损的各种复合组织瓣［20］，避免了分期手术，减少了患者的痛苦，减轻了患者的经济负担。桡动脉掌浅支与近节指固有动脉管径相似，覆盖创面同时桥接指固有动脉能及时挽救濒临废弃的断指，也能减少患指的短缩程度。⑵腕部与手指皮肤质地相近，不臃肿，耐磨损，术后外观满意、功能好。皮瓣不牺牲主干血管，供区损伤小，术后腕部仅遗留线形瘢痕。⑶皮瓣切取方便，在同一止血带下即可切取，缩短手术时间。皮瓣动脉穿支血管恒定，有皮下静脉及伴行静脉两套回流系统，且皮下静脉丰富，如遇血管变异可以转换成静脉皮瓣［21］。

图1,2 术前拇指离断创面及X线片

图3,4 术中克氏针固定及皮瓣桥接修复

图5,6 术后8个月皮瓣感觉及握持功能恢复情况

图7,8 术后8个月正侧位X线片

缺点：⑴术中需吻合多根血管，游离皮瓣，手术相对复杂，手术时间较长，对术者的显微外科技术、体力、毅力要求较高。⑵术中携带神经的皮瓣术后有相应手掌神经支配区麻木现象，但随着时间的延长，周围神经的代偿或（和）患者耐受性增加，麻木现象减轻［20］。虽然本组术后随访未见有腕管综合征表现，但临床上有报道存在此现象，应减少切取面积。⑶桡动脉掌浅支腕横纹穿支有一定的血管变异［21,22］，有条件时术前应行血管彩超了解血管情况，做到有的放矢。⑷本组样本较小，随访时间较短，缺乏与其他皮瓣桥接修复断指的比较。

3.3 方法体会

⑴该皮瓣皮下静脉丰富，静脉间侧支循环较多，在桥接静脉同时，建议皮瓣下再移植或转位1～2根静脉，增加静脉回流，减少断指静脉危象的发生率。⑵正中神经掌皮支较细［11,17］，与指固有神经手指近节平面并不匹配，不建议使用，桡神经浅支掌皮支直径与指固有神经更接近，如需桥接指固有神经，建议桡神经掌皮支桥接。如无桥接神经需求，建议皮瓣内不带入神经，可以避免手掌部麻木，而皮瓣内是否携带神经与皮瓣感觉恢复未见有明显差异［23］。⑶皮瓣切取宽度一般不超过2.2 cm，根据患者腕部皮肤的松弛度，可适当放宽，但仍以供区皮肤能直接缝合为佳，避免类似腕管综合征症状的发生，皮瓣主要覆盖骨、肌腱、血管、神经外露部分，残留小创面可行全厚皮片移植修复，不需打包加压，随着肿胀消退创面近一步缩小，创面多可愈合或后期植皮修复。