庾胜，张碧波，顾晓蕾，金钧

(1常熟市第二人民医院，江苏常熟215500；2苏州大学附属第一医院)

脓毒症患者病死率高，早期识别至关重要。2016年2月，欧洲重症监护医学会(ESICM)和美国危重病医学会(SCCM)提出了脓毒症的Sepsis3.0诊断标准，并提出了快速序贯器官功能衰竭评估(qSOFA)方法[1]，内容包括3项床边即时可获得的指标即神志改变、收缩压≤100 mmHg、呼吸频率≥22次/min，如果存在两条或以上预后可能较差。全身炎症反应综合征(SIRS)标准是1991年8月在美国胸科医师协会和美国重症医学会的共识会议上提出的[2]。SIRS标准包括体温>38 ℃或<36 ℃、心率>90次/min、呼吸>20次/min或PaCO2<4.3 kPa、白细胞数>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚细胞>10%。在感染基础上符合SIRS标准两项或两项以上判定为脓毒症(即Sepsis1.0标准)。实际应用中发现SIRS标准诊断脓毒症敏感度过高，特异度低[3]。但考虑到临床上以发热、寒战、咳嗽、腹泻、呼吸增快等作为疑似感染的依据，而这些体现在SIRS标准中，故SIRS在脓毒症早期识别方面仍有其价值。多项研究认为SOFA准确性高，与患者预后有良好的相关性[4]。因此，2017年3～12月，本研究探讨了qSOFA评分联合SIRS评分对急诊脓毒症早期诊断的价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年3～12月在常熟市第二人民医院急诊抢救室就诊的疑似重症感染患者进入研究，共纳入506例疑似重症感染患者。506例中，男303例、女203例；年龄21～99岁；呼吸系统感染368例、消化系统感染56例、泌尿系统感染4例、血液系统感染5例、其他部位感染5例，余68例未发现感染灶。入抢救室条件：符合《急诊病情分级指导原则》一级或二级的患者。排除标准：妊娠；年龄<18岁；入抢救室时已为不可复苏的临终状态；恶性肿瘤终末期；资料缺失。疑似感染诊断标准参考文献[5～8]；明确感染诊断标准参照ICD-10诊断代码。脓毒症诊断根据Sepsis3.0标准。脓毒性休克判定标准为特别严重的循环、细胞、代谢异常，需用血管活性药物来维持平均动脉压≥65 mmHg，血乳酸水平在不存在血容量不足情况下>2 mmol/L。根据Sepsis3.0诊断标准将患者分为脓毒症组295例及非脓毒症组211例。脓毒症组中，男190例、女105例，年龄(75.33±12.77)岁，呼吸系统感染249例、消化系统感染37例、泌尿系统感染3例、血液系统感染4例、其他部位感染2例。非脓毒症组中，男113例、女98例，年龄(73.44±13.90)岁，呼吸系统感染119例、消化系统感染19例、泌尿系统感染1例、血液系统感染1例、其他部位感染3例。患者或家属对研究方案知情同意。本研究经伦理委员会批准。

1.2 qSOFA、SIRS评分方法 qSOFA评分：神志改变、收缩压≤100 mmHg、呼吸频率≥22次/min三项中，符合一项计1分。SIRS评分：体温>38 ℃或<36 ℃、心率>90次/min、呼吸>20次/min或PaCO2<4.3 kPa、白细胞数>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚细胞>10%四项中，符合一项计1分。

2 结果

2.1 脓毒症组与非脓毒症组qSOFA、SIRS评分比较 脓毒症组、非脓毒症组qSOFA评分分别为(1.29±0.73)、(0.67±0.55)分，SIRS评分分别为(2.58±0.92)、(1.56±0.99)分，脓毒症组qSOFA评分、SIRS评分均高于非脓毒症组(P均<0.05)。

2.2 qSOFA、SIRS评分诊断脓毒症的ROC曲线 qSOFA评分0、1、2、3分患者中，脓毒症患者所占比例分别为26.4%、58.1%、89.3%、100%；SIRS评分0、1、2、3、4分患者中，脓毒症患者所占比例分别为10.5%、33.0%、54.5%、79.9%、91.8%。两种评分诊断脓毒症的ROC曲线显示，qSOFA诊断脓毒症的ROC曲线下面积(AUROC)为0.721，标准误(SE)为0.022，约登指数在截断值为1.5分时最大，为0.279(敏感度32%、特异度96%)。SIRS诊断脓毒症的AUROC为0.763，SE为0.021，约登指数在截断值为2.5分时最大，为0.395(敏感度56%、特异度84%)。见图1。两种评分的AUROC相比，Z=1.381，P>0.05，qSOFA、SIRS评分对脓毒症的诊断价值差异无统计学意义。

2.3 qSOFA、SIRS评分联合应用对诊断脓毒症诊断价值 根据“2.2”中结果，分别计算qSOFA≥1、qSOFA≥2、SIRS≥2、SIRS≥3时诊断脓毒症的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。由表1可见，qSOFA≥1、SIRS≥2诊断脓毒症敏感性较高，而qSOFA≥2诊断脓毒症的特异性较高。将qSOFA、SIRS评分联用，分别计算qSOFA≥1及SIRS≥1、qSOFA≥1及SIRS≥2、qSOFA≥1及SIRS≥3、qSOFA≥2及SIRS≥1、qSOFA≥2及SIRS≥2、qSOFA≥2及SIRS≥3共6个组合诊断脓毒症的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。由表2可见，qSOFA≥1及SIRS≥2时诊断脓毒症的敏感度为84%、特异度为53%，在qSOFA≥2及SIRS≥2时诊断脓毒症的特异度为97%、敏感度为32%。

图1 qSOFA、SIRS评分诊断脓毒症的ROC曲线

评分项目敏感度特异度阳性预测值阴性预测值qSOFA≥191376774qSOFA≥232969150SIRS≥288467073SIRS≥356848357

表2 qSOFA、SIRS评分联合应用对脓毒症的诊断价值(%)

3 讨论

2016年的脓毒症和感染性休克国际指南指出，脓毒症复苏应该尽早开始，早期筛查与降低患者病死率有关[9]。由于患者的个体差异及临床表现的多样性，脓毒症缺乏早期诊断工具。虽然新的脓毒症定义已得到多个专业协会的认可，Freund等[10]的研究结果也支持在急诊科采用Sepsis3.0标准预测疑似感染患者的住院病死率，甚至有研究认为该标准可用于儿科患者[11]，但仍有学者认为过分强调器官功能障碍可能导致对严重感染在出现器官功能障碍前识别的延迟[12,13]。Sepsis3.0标准提出用qSOFA识别早期脓毒症患者，qSOFA的指标简单易用，还有研究认为，qSOFA在非感染患者中也有一定的预后预测能力[14]。但有研究认为该标准准确性不足[15～18]。在脓毒症早期识别方面，SIRS标准因其高度的敏感度仍有其应用价值[19]。由于入抢救室诊治的患者相对病情重，且各项生命体征及检查资料较完善。故笔者通过对入急诊抢救室的疑似感染患者行qSOFA、SIRS评分，追踪其诊治经过及预后情况，评估qSOFA、SIRS评分在脓毒症早期识别中的价值。

本研究结果显示，脓毒症组的qSOFA评分及SIRS评分均高于非脓毒症组。随着评分增高，脓毒症患者所占比例逐渐增多。qSOFA评分诊断脓毒症的AUROC为0.721，SIRS评分诊断脓毒症的AUROC为0.763，两者相比差异无统计学意义，说明qSOFA、SIRS评分对脓毒症的诊断价值差异无统计学意义。在对qSOFA、SIRS评分不同分值诊断脓毒症的敏感度及特异度计算中，笔者发现qSOFA≥2有较高的特异度(96%)，但敏感度较低(32%)，这与国外研究结果类似[20]；SIRS≥2有较高的敏感度(88%)，但特异度较低(46%)。这提示单用qSOFA评分或SIRS评分对急诊疑似感染患者早期识别脓毒症可能存在局限性。

由于qSOFA评分诊断脓毒症的截断值为1.5，故笔者计算了qSOFA≥1的诊断效能，结果发现qSOFA≥1诊断脓毒症敏感度较高(91%)，但特异度较低(37%)，而qSOFA评分1分时也有较多的脓毒症患者(172/296，58.1%)。如果采用Sepsis3.0标准推荐的qSOFA≥2作为脓毒症的筛查界值，可能会漏诊较多脓毒症患者。国外也有研究发现，当qSOFA≥1时，其预测器官衰竭的敏感度和特异度分别为75%和82%[21]。所以本研究进一步计算了qSOFA≥1及SIRS≥1、qSOFA≥1及SIRS≥2、qSOFA≥1及SIRS≥3、qSOFA≥2及SIRS≥1、qSOFA≥2及SIRS≥2、qSOFA≥2及SIRS≥3共6个组合诊断脓毒症的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。

本研究结果显示，当qSOFA≥2+SIRS≥3时，其诊断脓毒症的特异度最高，为99%，但敏感度低至21%；而在qSOFA≥2及SIRS≥2时，其诊断脓毒症的特异度也可高达97%，敏感度为32%，较qSOFA≥2及SIRS≥3组合高。本研究发现，qSOFA、SIRS分值越高，其诊断脓毒症的特异度越高，但敏感度也越低。鉴于其高特异性，当qSOFA≥2且SIRS≥2时需高度考虑脓毒症诊断，但由于其低敏感度，此种情况下会漏诊较多的脓毒症患者。在qSOFA≥1及SIRS≥1时诊断脓毒症的敏感度在6种组合中最高，为89%，但其特异度仅为37%，而在qSOFA≥1及SIRS≥2时，其诊断脓毒症的敏感度为84%，较qSOFA≥1及SIRS≥1稍低，但特异度为53%，明显高于前者。所以，当qSOFA≥1且SIRS≥2时，可能有一半以上患者存在脓毒症，此时也需引起临床医生重视，进一步排查脓毒症，避免漏诊。

综上所述，qSOFA评分和SIRS标准都是相对简单的急诊初筛评分系统，数据获得方便。qSOFA≥2分对脓毒症诊断的特异度高、敏感度不高，而SIRS≥2的诊断敏感度高、特异度较低，两项评分联合应用可能对临床更具指导意义。根据本研究结果，笔者建议，当qSOFA≥2且SIRS≥2时需高度考虑脓毒症，当qSOFA≥1且SIRS≥2时，需动态观察，及时排查相关感染证据，避免疏漏。值得注意的是，本研究是一个单中心研究，在特定医院的急诊抢救室进行，由于没有将急诊普通诊室就诊的患者纳入研究，病种可能不全面，且样本量不大，上述结论是否适用于其他医疗机构的急诊科患者还有待更大样本的多中心研究证实。