叶静，白大鹏，吴琦，候志丽，刘国威，李志华

(天津市海河医院，天津300350)

结核病是临床常见的慢性传染性疾病，主要是结核菌侵入人体器官发病，一般以肺结核最常见。艾滋病是由人类免疫缺陷病毒(HIV)感染导致的常见疾病，HIV主要侵犯CD4+T细胞，人体免疫机能严重降低。目前，艾滋病与肺结核双重感染已成为临床严重的公共卫生问题，两者相互影响，增加相互感染的概率[1]。针对艾滋病，临床主要通过联合应用多种作用在HIV不同复制节段药物组合进行高效抗逆转录病毒治疗(HAART)，可最大限度抑制HIV复制；虽然，HAART无法彻底治愈艾滋病，但可使患者免疫系统重建，延长其生命，改善其生活质量[2]。目前，对于HAART治疗对HIV合并肺结核患者免疫机能具体影响状况临床报道相对少见。本研究检测了艾滋病合并肺结核患者HAART治疗前后外周血CD4+T细胞水平变化，并比较不同外周血CD4+T细胞水平患者肺部影像学特征，旨在为临床提供指导和依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年7月～2019年5月天津市海河医院收治的艾滋病患者。共选取艾滋病患者96例，其中合并肺结核54例(观察组)，未合并肺结核42例(对照组)。观察组男52例、女2例，年龄(43.50±10.50)岁；对照组男36例、女6例，年龄(41.61±11.40)岁,纳入标准：①年龄18～65岁；②HIV均经免疫印迹试验确诊，肺结核符合《肺结核诊断和治疗指南》中的诊断标准；③入院前均未接受抗结核和HAART治疗；④患者及家属知情同意。排除标准：①依从性差，不能按时服药；②合并乙型肝炎等其他感染；③对治疗药物产生严重不良反应。本研究经医院医学伦理委员会批准，两组性别、年龄具有可比性。

1.2 治疗方法 患者均采取HAART治疗：齐多夫定300 mg/次，2次/d；拉米夫定300 mg/次，1次/d。外周血CD4+T细胞<300个/mm3的患者，奈韦拉平200 mg/次，1次/d，2周适应期后改为2次/d；外周血CD4+T细胞≥300个/mm3的患者，依非韦伦600 mg/次，1次/d。观察组除上述治疗外均口服抗肺结核药物治疗：异烟肼0.3 g，1次/d；乙胺丁醇0.75 g，每天1次/d；吡嗪酰胺0.5 g，3次/d；利福喷丁0.6 g，1次/d。

1.3 外周血CD4+T细胞检测方法 采用流式细胞术。分别于治疗前及治疗后1、3、6个月取患者外周血3 mL抗凝保存，注入20 μL抗体；反向加样法在Tru Count管中加入50 μL充分混匀的抗凝全血，振荡混匀后20～25 ℃下避光孵育15 min；加入FACS溶血素450 μL,振荡混匀后20～25 ℃下避光孵育15 min。采用流式细胞仪检测CD4+T细胞。

1.4 肺部影像学特征检查方法 观察组采用GE公司生产的Hisped AdvantageRP22螺旋CT检查，管电压120 kV，管电流160 mAs，准直10 mm，螺距1 mm；由2名以上具有5年影像经验的医生进行盲法阅片，分析患者肺部影像学特征(斑片实变、多发空洞、多发结节、胸腔积液)，存在不同意见则共同商讨决定。

2 结果

2.1 两组外周血CD4+T细胞水平比较 观察组外周血CD4+T细胞为(134.19±32.19)个/mm3，低于对照组的(274.49±41.18)个/mm3(P<0.01)。

2.2 观察组不同外周血CD4+T细胞水平患者影像学特征比较 观察组外周血CD4+T细胞<100个/mm3的患者肺部CT检查示斑片实变27例、多发空洞18例、多发结节22例、胸腔积液9例，≥100个/mm3的患者肺部CT检查示斑片实变12例、多发空洞4例、多发结节6例、胸腔积液11例。两组斑片实变、多发空洞、多发结节比较差异有统计学意义(P均<0.01)。

2.3 两组HAART治疗后外周血CD4+T细胞增加值比较 观察组HAART治疗后1、3、6个月外周血CD4+T细胞增加值低于对照组(P均<0.01)。见表1。

表1 两组HAART治疗后外周血CD4+ T细胞增加值比较

注：与对照组同时点比较，*P<0.01。

3 讨论

HIV属于逆转录病毒科，是单链RNA病毒，分为HIV-1和HIV-2两型。HIV-1致病能力较强，是引发全球艾滋病流行的主要病原；HIV-2病毒较弱，潜伏期长，引起艾滋病病程较长，症状较轻[3]。研究显示，HIV的粒子外壳主要是胞质膜和病毒糖蛋白分子形成的双层膜，病毒糖蛋白分子为HIV病毒侵入CD4+细胞主要表面蛋白[4]。肺结核为结核分枝杆菌感染的常见肺部传染性疾病，随着病情延长会导致患者免疫功能发生缺陷，治疗难度增加；而且，多数患者会发生血流动力学改变，血液呈现高凝状态[5]。研究发现，艾滋病合并肺结核患者在影像学上的表现与单纯肺结核患者明显不同，尤其是病情较重者会出现弥散性病灶与多肺野浸润，但是空洞形成相对少见。有学者认为，这主要是由于免疫损伤程度越严重造成了患者影像学的表现不具有典型性[6，7]。

研究发现，HIV感染人体具有一个固定模式，只有CD4+细胞被感染；HIV同靶细胞膜上受体相结合，进入到细胞后造成前病毒形成，在整合酶作用下可以整合至宿主细胞基因组的复制过程，病毒不断复制破坏靶细胞[8]。近年来越来越多的研究对于艾滋病合并肺结核患者体内CD4+细胞变化进行分析，发现结核分支杆菌会造成T细胞活化，刺激CD4+细胞与表面具有CD4蛋白表达的巨噬细胞内HIV发生复制，从而加速HIV复制速度[9]。体外试验研究表明，在艾滋病合并肺结核患者肺泡巨噬细胞内，结核分枝杆菌可以导致HIV从树突细胞传播到T细胞，促进体内HIV感染进程[10]。还有学者指出，由于HIV发生过程中导致CD4+细胞减少，进而造成巨噬细胞、淋巴细胞功能降低，人体处在免疫抑制状态；因此对结核杆菌杀伤降低，肉芽肿无法形成，造成了结核杆菌更易播散，导致病变呈现弥漫性，造成两种疾病病理状态相互影响、相互促进[11]。

HAART是现阶段治疗艾滋病最有效的方法，可以降低艾滋病患者体内HIV病毒载量，将病毒载量控制在450 copies/mL以下，延迟感染进程，帮助患者进行免疫重建，降低了母婴传播的风险。HAART治疗可调节患者体内T细胞数量、CD4+T细胞质量和T细胞激活状态，重建了患者免疫系统，发挥抗HIV感染和控制病情的目的[12]。HAART治疗能够提升T细胞数量，经过系统治疗后能够充分发挥抗病毒作用，让患者病毒载量显著降低，外周CD4+T细胞数量也会显著升高。

本研究显示，观察组外周血CD4+T细胞水平低于对照组，说明在艾滋病合并肺结核患者体内CD4+T细胞显著降低。观察组外周血CD4+T细胞水平<100个/mm3患者肺部斑片实变、多发空洞和多发结节的比例高于≥100个/mm3者，说明在艾滋病合并肺结核患者体内CD4+T细胞越低则患者病情越严重。观察组HAART治疗后1、3、6个月CD4+T细胞增加值低于对照组，说明HAART治疗艾滋病合并肺结核可以在一定程度改善患者机体免疫功能。因此，我们认为，针对艾滋病合并肺结核患者一方面要加强对患者的健康教育，提示患者双重感染的严重性，增强人群对于艾滋病和肺结核的认知，尽可能预防疾病发生的同时要积极接受合理化治疗，提高患者生存质量[13]。另一方面强化对患者筛查，建议通过多部门协作强化双重感染的筛查，尽可能早期发现双重感染，避免出现治疗延误，同时对患者要建议早期开展HAART治疗，控制患者CD4+T细胞处于正常范围，确保临床治疗的连贯性，降低患者死亡风险，注重对双重感染患者开展规范化管理与追踪管理，及时为患者提供指导，尽可能减少由于治疗依从性降低导致治疗中断等情况发生[14，15]。

综上所述，艾滋病合并肺结核患者体内免疫机能紊乱更为严重、肺部损伤越严重，通过积极开展HAART治疗能够在一定程度纠正患者体内免疫紊乱。但是，本研究随访时间短，入组病例有限，因此还需长期随访、扩充样本量深入论证。