弥漫硬化型甲状腺乳头状癌的超声诊断价值

2019-08-19吴波波通讯作者吴秀花李晓琴

影像研究与医学应用 2019年17期

姚烨，吴波波（通讯作者），吴秀花，李晓琴

（常州市第二人民医院超声科江苏常州 213003）

弥漫硬化型甲状腺乳头状癌（Diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma，DSV-PTC）是甲状腺乳头状癌的一种特殊的、较少见的亚型，其侵袭力强，转移及复发率较高，预后较经典型乳头状癌差。因其缺乏占位效应而常常被检查者忽略，提高对此疾病超声图像的认知尤为重要，可以对疾病进行早期诊断、早期干预治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2012年9月至2019年6月于我院超声科进行甲状腺超声检查，超声可疑并经手术切除证实的13例DSV-PTC患者，其中男3例，女10例，年龄17～42岁，平均年龄27岁。

1.2 仪器与方法

（1）彩色多普勒超声仪采用百胜Mylab Twice、飞利浦EPIQ7，探头频率7.5～10MHz，均由高年资主治及以上医师检查。

（2）超声检查过程：患者仰卧头后仰，充分暴露颈部，对甲状腺进行横切、纵切全方位扫查，测量甲状腺上下径、左右径、前后径，观察甲状腺的回声，有无弥漫性沙粒样钙化，病变累计范围（单侧或双侧腺叶），腺体质地（对受累的甲状腺腺体进行弹性成像并评分）。

仔细探查颈部有无异常淋巴结，包括中央区淋巴结及颈侧区淋巴结。异常淋巴结标准：①淋巴结内高回声改变；②淋巴结内出现沙粒样钙化；③淋巴结内出现囊性变。

（3）对甲状腺腺叶声图像不典型者，进行超声引导下颈部可疑淋巴结穿刺活检。

2 结果

（1）甲状腺大小：13例DSV-PTC患者甲状腺患侧叶腺体均弥漫性肿大（13/13，100%）。

（2）甲状腺质地：13例DSV-PTC患者其中五例术前行超声弹性成像，且评分均≥3分（5/5，100%）。

（3）甲状腺实质回声粗糙、减低，均可见弥漫性或散在沙粒样钙化，均未见明显占位性病灶。

（4）颈部淋巴结转移：13例患者伴颈部中央区异常淋巴结（12/13，92.3%），颈侧区异常淋巴结（10/13，76.9%）。异常淋巴结淋巴门消失或欠清晰，淋巴结形态饱满，多数淋巴结皮质回声增强，呈高回声改变（11/13，84.6%），可见与甲状腺实质一致的沙粒样钙化（10/13，76.9%），伴囊性变者（1/13，7.6%）。

（5）1例术前应临床要求行颈侧区异常淋巴结穿刺活检，病理证实为甲状腺乳头状癌转移。

（6）远处转移：1例术前CT提示肺部出现转移灶，手术切除原发灶，术后行I131肺部病灶消失。

3 讨论

DSV-PTC临床较少见，约占所有PTC的5%[1]。一般表现为甲状腺弥漫性增大，浸润广泛，淋巴结转移早，甚至发生肺转移，预后较其他PTC差[2]。因其多合并桥本甲状腺炎，容易造成临床及影像学检查的误诊及漏诊[3]。因此，早期、有效的诊断对DSV-PTC的治疗及预后具有重要的意义。

DSV-PTC以年轻女性发病率较高，文献报道主要集中在20～30岁[4-5]。朱蓓琳等[6]将DSV-PTC分为弥漫型及局限型进行了对比，明确了两种类型在诊断中的差异。DSV-PTC因其独特的病理学特点，使得其在CT诊断中困难重重，目前CT仅应用于术前对颈部淋巴结进行系统评估[7]以及观察是否有肺及其他部位的远处转移。超声图像上DSV-PTC主要表现为甲状腺患侧腺体肿大，甲状腺实质回声杂乱及散在性、弥漫性沙粒样钙化灶，对诊断DSVPTC具有高度特异性[8-9]。岳林先等[10]探讨了超声探查颈部淋巴结对DSV-PTC的诊断价值，提示颈部转移性淋巴结的检出伴甲状腺实质的弥漫性病变有助于进一步佐证DSVPTC，且颈部转移性淋巴结多可见与甲状腺实质类似的沙粒样钙化灶，而淋巴结的囊性变较少见。甲状腺细针穿刺（FNA）已广泛应用于甲状腺结节性质的判断，文献报道FNA可以判断性质而无法明确其亚型[7]，而另有学者则认为需进行粗针穿刺活检（CNB）以明确其性质[9]。

本组13例患者平均年龄27岁，男女比例3:10，发病人群主要为年轻女性多见，与文献报道相似。超声测量甲状腺腺体，患侧叶腺体均较正常增大，回声均杂乱，其中有12例患者甲状腺实质可见弥漫性密集沙粒样钙化，即“暴风雪征”（图1），术前直接诊断；另1例患者甲状腺实质呈现散在少量沙粒样钙化灶，行颈部可疑淋巴结穿刺证实为甲状腺乳头状癌转移（图2）。本组颈部中央区及颈侧区均可见较高的转移率（中央区为12/13，92.3%，颈侧区为10/13，76.9%），都较文献报道经典型PTC转移率高；且一例患者术前出现肺转移，证明本病侵袭力强，需临床及早干预治疗。颈部转移性淋巴结内具有与甲状腺实质类似的沙粒样钙化（图3）（10/13，76.9%），而囊性变比例较低（1/13，7.6%），可能与此疾病病程较短有关。超声弹性成像是近年来兴起的新技术，它可以判断组织的软硬度而对疾病作出判断，已应用于甲状腺结节良恶性的鉴别诊断，然而并未查及有关弹性成像在本病应用的报道。本组患者有5例术前对腺体进行了超声弹性成像评分，评分均≥3分（图4），证实本病会引起甲状腺腺体硬度增加，这也与其病理变化相吻合（间质纤维组织增生和细胞鳞化[8]）。