刘迪

【摘 要】本文将从医疗服务的部门特征与医疗保险制度改革的目标出发，探讨中国基本医疗保险制度改革目前出现的种种问题，并提出重构中国基本医疗保险制度的政策思路和建议。

【关键词】基本医疗保险；社区医疗服务；目标和行为冲突

中国医疗保险制度改革面临两个基本前提。一方面，中国事实上正以一个发展中国家的经济水平维持着类似于发达国家的健康水平但居民期望寿命和健康水平已经位居中等发达国家前列。另一方面，中国将进入老年化社会，医疗健康维持成本会十分高昂。因此，我国医疗卫生事业的发展既是一个奇迹，又存在潜在的矛盾且处于高风险位运行。

一、中国医疗服务的部门特征与医疗保险制度改革的目标

医疗服务部门具有四个基本的经济学特征，即信息不对称性、“两权合一”性、市场垄断性以及公共品（外部性）和私有品的双重特性。

医疗行业的这几个经济学特征是相互联系的，不仅为医疗保险政策设计提供了理论基础，而且也为确立中国基本医疗保险制度改革的目标和原则提供了依据。

（一）社会公正性目标和广覆盖原则

社会公正原则在医疗保险制度设计中体现为水平公正和垂直公正两个方面。水平公正既体现为非歧视性原则，也表现在医疗费用支付从健康的公众向疾病患者的转移上。而垂直公正则是对个人自付承受能力与收入水平挂钩的一种公平，每个人根据收入水平缴纳一定比例的社会医疗保险费用，享有同样的保险待遇。

（二）控制成本的效率原则。

效率原则意味着社会公众应当能够以尽可能低的代价或支付享受尽可能优质的医疗服务，而作为供给方的医院则以尽可能低廉的费用或成本向社会公众提供优质的医疗服务。从需求方来看，尤其应关注公众可能因为过低的共同支付而过度利用医疗资源的倾向；而从供给方的角度看，控制成本原则不应当损害公众利益。

（三）克服机会主义原则

基本医疗保险制度的改革应当立足于解决由于医疗保险市场中的信息不对称问题而产生的机会主义难题。将政府的作用或社会医疗保险范围限制在一定形式的“大病保险”上，即在私人保险系统中引入政府大病保险会提高效率。

二、中国基本医疗保险制度改革面临的三大矛盾

经过近年的改革与推进，中国社会医疗保险制度在全国各城镇（地区）虽然已经基本建立起来，但是暴露出来的问题和矛盾却越来越突出，集中体现在以下三个方面：

（一）个人健康需求无限性（表达）与医疗卫生资源的有限性

由于健康对个人太重要从而具有无限的价值，因此个人对与健康相关的医疗服务的消费也就可能是无止境的。一定的经济发展水平决定了医疗卫生资源的有限性，尤其我国还是一个发展中国家，经济发展水平不高，但却要维持着类似于发达国家的健康水平，不仅国家对医疗卫生资源的投入是有限的，而且绝大多数收入水平相当低的社会公众对医疗服务的支付能力也是相当低的。目前我国面临的问题与调整任务却更加艰巨。

（二）穷人利用不足与富人过度利用的矛盾

基本医疗保险制度隐含的不公平性不仅仅意味着下文将要讨论的社会低覆盖率问题，而且还体现在穷人对医疗服务的利用不足与富人过度利用的矛盾方面。由于经济发展水平的制约，我国基本医疗保险制度强调只能提供“低水平”的医疗保障。由于个人账户的私有权性质，使用个人账户支付医疗费用并不存在风险分担的作用，一旦穷人得了大病，还得依赖统筹账户。然而，由于封顶线的存在，少数得了大病的穷人超过封顶线之上的大额医疗费用就无法负担了。

（三）医疗价格（成本）高与制度“广覆盖”目标的矛盾

随着社会经济的发展，消费者医疗服务需求不断增长。在现行医保制度和现有经济发展水平下，受福利制度刚性原则的影响，继续实施保障人群、医疗技术和医疗机构的全面覆盖，将面临巨大的压力。

三、重构中国基本医疗保险制度的政策构想

由于存在上述诸多缺陷，中国基本医疗保险制度面对社会经济环境的变化而不断做出的调控不仅缺乏效率，而且也失去其公正性，我们称之为医疗保险制度改革的“低效率应变”。从中国基本医疗保险制度改革的目标及其不成功的根源分析来看，医疗保险制度改革与完善仅仅依赖自身是不行的，还必须在重塑基本医疗服务体系的基础上，强化制度设计与政府责任机制改革。

（一）重塑基本医疗服务的理论基础

為了对基本医疗服务重新给予明确的、具有可操作和统一性。我们要重新定义的基本医疗服务应具有以下特点：广泛性，即基本医疗服务的覆盖面应当包括城市中每一个居民。公平性，即居民所享受基本医疗服务的水平是公平的。无论何时何地，无论其身份和地位，居民都能享受到同等的医疗服务，不同疾病或疾病的不同程度都能得到其对应的医疗服务。

（二）改革、发展和完善社区医疗服务体系

尽快改革现有的社区医疗服务机构，建立以政府为主导、社区自治组织参与管理、卫生行政部门实施行业管理的社区卫生服务中心主任负责制，形成由政府购买公共卫生和预防保健服务，医疗保险机构购买基本医疗服务以及社会购买延伸服务的新体系。

（三）强化政府责任机制改革

关于基本医疗保险制度改革，政府的角色应主要定位于财政支持、行业监管和信息披露等方面。首先，应重新定位公共财政在医疗保险方面的功能。在当前公立非盈利性医院仍然占据主导地位的背景下，公共财政在医疗服务市场中的功能应定位在重点保障基本医疗服务需求上。在此基础上，还应当支持社区卫生服务中心的建设，促进医疗卫生机构转制和加强人才培养和科学研究。

综上所述，中国医疗保险制度改革与完善仅仅依赖自身是不行的，还必须在重塑社区医疗服务体系的基础上，强化制度设计与政府责任机制改革。但是，由于社区卫生服务中心是从三级医疗网络改变和分化而来 ，居民认为它是医疗技术水平最低的医疗供给单位，与其健康收益最大化的目标相冲突。如果采用行政干预的方式剥夺居民的自由就诊权利，必然会受到巨大的阻力和由此产生的社会成本。所以，不能采用强制性干预手段将基本医疗服务需求的供给定点在社区卫生服务中心，而应当根据对医疗服务中心和社区服务中心功能的区分，在公平和公正的基础上，通过市场经济杠杆的作用进行导向，由居民自愿进行选择。

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