郑江南，肖颖，邹兆华，吴巧珍，胡晓蕴，张剑锋，杜欢

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，以持续存在的呼吸道症状和气流受限为特征，与长期接触有害气体或颗粒所致的气道或肺泡损伤有关［1］。该病患病率高，在我国40岁以上的人群中高达13.7%［2］。由于呼吸功能障碍，COPD患者的运动能力和生活质量严重受损。目前缺乏非常有效的治疗COPD的手段，吸入长效支气管舒张剂/糖皮质激素是临床最常用的方法。除药物治疗外，COPD的非药物治疗，如肺康复治疗在临床中越来越受到重视。COPD患者的吸气肌长期处于超负荷工作状态，但通过适度的强化训练，能提高阈值、增加呼吸肌力量［3］。此外，吸气肌力量增加可使吸气效率大大提高，在呼吸周期中吸气时间减少，呼气时间就相应增加，从而缓解患者的呼气性呼吸困难［4］。吸气肌训练（inspiratory muscle training，IMT）作为肺康复治疗的方法之一，2013年美国胸科学会和欧洲呼吸学会共同推荐在COPD患者中进行IMT，其目的是改善患者症状、减少住院次数、降低致残率［5］。本研究中，通过指导COPD患者进行IMT，进一步评价IMT的康复效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2014年1月—2015年12月在苏州市吴江区第一人民医院就诊的稳定期COPD患者。纳入标准：（1）符合2013年COPD诊断、处理和预防全球策略（GOLD）指南的诊断标准。（2）根据肺功能结果，选取第1秒用力呼气容积（FEV1）占预计值30%～80%的患者，即纳入患者为中度和重度COPD患者。（3）入组前至少2周无急性加重。排除标准：（1）诊断为支气管哮喘-COPD重叠的患者。（2）长期家庭氧疗者。（3）心功能不全、严重高血压、恶性肿瘤者。（4）严重肺大泡或既往气胸发作者。（5）严重焦虑、抑郁及精神疾病者。采用随机数字表法将患者分为对照组和IMT组，对照组32例，男19例，女13例，脱落7例（5例失联，2例发生气胸退出）；IMT组32例，男20例，女12例，脱落7例（6例失联，1例因脑血管意外退出）。最后有50例入组患者完成本研究，其中男31例、女19例。对照组及IMT组各25例，2组在年龄、性别和肺功能分级无明显差异，结果见表1。

1.2 方法 在12个月的观察期内，2组患者均根据2013年GOLD指南规范吸入支气管扩张剂/糖皮质激素。患者充分休息后，在我院康复科康复功能室，采用英国POWER Breathe International公司的K5吸气肌训练系统（包括电脑版和手持版），先用电脑版测定最大吸气压（maximal inspiratory pressure，PImax）3次，取最优结果作为基线值；取得PImax后，对照组不采取干预措施，IMT组则以60%PImax作为吸气肌训练阈值。采用手持版训练器进行康复锻炼，由康复医师和康复技师共同指导，患者使用POWER Breathe每天进行2组训练，上、下午各1组，每组30次呼吸，每15次呼吸后休息2 min，每周训练5 d。开始1～2周安排患者工作日至我院康复科进行IMT，待患者熟练掌握后在家中进行IMT，每2～3周对患者进行电话随访，指导和监督患者，每月要求患者至医院检测PImax，调整IMT组的吸气压力；对照组及IMT组每月至门诊随访并检测PImax。对于因COPD急性加重需住院的患者，在出院后病情稳定2周再次进行IMT。

Tab.1 Comparison of the baseline data between two groups of patients表1 2组患者一般资料比较

1.3 效果评价指标 收集并比较2组患者以下各项指标：（1）记录PImax，以反映患者的康复效果。（2）运动能力评价。采用6分钟步行试验评估患者的6分钟的步行距离（6-minute walking distance，6MWD）。（3）生活质量。依据慢性阻塞性肺疾病评分表（COPD assessment test，CAT）进行打分，记录2组CAT评分变化。（4）肺功能检测。记录2组的FEV1及FEV1占预计值百分比（FEV1%）变化。（5）住院次数。记录2组患者12个月内的住院次数，评估急性加重风险。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料采用例表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

进行IMT前，2组PImax、6MWD及CAT评分比较差异均无统计学意义。通过12个月的有效锻炼，IMT组PImax和6MWD较对照组增加，CAT评分低于对照组，住院次数明显减少（P＜0.05）；而对照组中，随着时间的延长，PImax、6WMD及FEV1均出现下降（P＜0.05）。IMT组FEV1及FEV1%在入院时及12个月时差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 讨论

3.1 IMT对COPD患者的作用 COPD发病率逐渐升高，据世界卫生组织估计，到2030年，COPD将成为全球第3大死亡原因［6］。因此，采取有效的诊治手段刻不容缓。COPD患者存在过度通气和气道阻力增高所致的呼吸肌疲劳，特别是吸气肌受影响更明显［7］。因此通过增加呼吸肌力量可以改善患者的呼吸功能。GOLD从2016年来均推荐肺康复作为稳定期COPD患者的干预措施［8］。IMT作为肺康复手段之一，越来越受到关注。Gosselink等［9］通过Meta分析指出，IMT能够增加COPD患者的呼吸肌耐力、提高活动能力、改善呼吸困难症状和生活质量。

Tab.2 Comparison indicators before and after rehabilitation therapy between two groups表2 康复治疗前后两组间的比较 （n=25，±s）

Tab.2 Comparison indicators before and after rehabilitation therapy between two groups表2 康复治疗前后两组间的比较 （n=25，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；1 cmH2O=0.098 kPa

组别对照组IMT组t2 PImax（cmH2O）6WMD（m）入院时80.12±17.94 77.48±15.17 0.562 12个月78.28±17.98 95.48±19.36 3.255＊t1 t1 3.616＊＊14.648＊＊入院时283.96±22.67 282.36±21.88 0.254 12个月278.12±21.12 320.32±28.71 5.920＊＊4.926＊＊16.333＊＊组别对照组IMT组t2 CAT评分FEV1%入院时14.88±4.96 15.08±4.96 0.143 12个月15.36±5.20 11.76±2.79 3.049＊t1 t1 t1 1.853 6.400＊＊FEV1（L）入院时1.32±0.25 1.38±0.26 0.879 12个月1.27±0.24 1.40±0.28 1.752 2.236＊1.238入院时51.44±10.01 53.44±12.46 0.625 12个月49.56±9.93 53.81±13.66 1.259 2.953＊＊0.525住院次数（次）1 10 13 28 2 33 0平均1.40±0.91 0.68±0.63 3.250＊

3.2 IMT能够改善COPD患者的症状 吸气肌锻炼通过吸气肌适应性变化，使Ⅰ型肌纤维比例增加，进而改善吸气肌肌力，提高吸气肌做功效率，缓解患者呼吸困难程度［10］。本研究可以看出，如果不采取干预措施，随着年龄的增加，对照组PImax、6MWD及FEV1均出现下降，进一步说明，COPD是一种进行性发展的疾病，其引起气流受限会导致活动耐量受损及肺功能的逐年下降，这也符合历年来GOLD关于COPD的定义；而COPD患者进行IMT后，在呼吸功能的恢复、运动能力的保持以及生活质量的改善上均有比较明显的效果，但FEV1和FEV1%无明显改善，而且与对照组相比亦无明显差异，可能与该研究纳入的例数较少有关。通过检测PImax发现，IMT组吸气压力有明显改善，说明通过IMT可以改善COPD患者呼吸功能，延缓呼吸肌疲劳的出现。既往有研究报道3周的IMT就能明显改善PImax［11］。通过6分钟步行测试，IMT组患者的步行距离增加，说明患者活动耐量改善。呼吸困难和咳嗽是COPD患者常见的临床症状，与CAT评分有很好的相关性，通过评估CAT评分，可以了解患者平时的生活质量，特别是在受教育程度低的人群中，CAT评分的可操作性更强［12］。本研究中，IMT组患者CAT评分明显下降，表明IMT通过增加呼吸肌耐力，改善了患者的生活质量。通过对比2组患者的住院次数可以看出，IMT组平均住院次数明显减少。长期进行IMT可以使大部分患者获益，除了减少住院次数，还能缩短住院时间，降低患者的医疗费用［13］。停止IMT后，康复效果能够维持一定的时间，COPD患者停止IMT 12周后，健康状况的改善便逐渐消失［14］。IMT作为COPD合并高碳酸血症患者的肺康复手段也是安全有效的［15］。因此，在能够耐受的情况下，推荐COPD患者长期进行IMT。

3.3 展望 目前，在我国大力推行医联体模式的进程中，IMT可以作为基层医院防治COPD的手段，操作方式及效果评价并不复杂，COPD患者中值得推广。本研究样本例数较少，今后需要增加样本量长期观察。笔者今后将采取家庭医生指导下的患者合作模式，对COPD患者进行长期的IMT，为COPD的防治累积经验。