田茹，郭一丹，罗洋

新近来自美国的一项荟萃分析表明，血液透析患者认知功能障碍（cognitive impairment,CI）的患病率显著高于普通人群，多因素分析显示，年龄、受教育程度以及心脑血管疾病病史是该类患者发生认知功能障碍的风险因素［1-3］。同时，有研究表明，认知功能障碍与患者生活质量下降以及全因死亡率增加等不良终点事件密切相关［4］。虽然上述问题在血液透析相关领域得到广泛关注，但是，既往相关研究大多为横断面分析，对于血液透析患者的认知功能变化趋势以及相关风险因素的研究尚不多见。本研究选择维持性血液透析患者，拟对其2年期间认知功能变化的特征以及相关风险因素进行研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究资料来源于中国血液透析患者认知障碍队列研究数据库（美国临床试验注册编号：NCT032573）。该研究是一项包括613例血液透析患者的多中心、观察性队列研究。选择符合纳入排除标准的患者103例，年龄33～83岁，其中男59例（57.3%），女44例（42.7%）；透析龄3～206个月；原发病分别为糖尿病肾病35例（34.0%），高血压肾损害31例（30.1%），慢性肾小球肾炎24例（23.3%），药物性肾损害8例（7.8%），多囊肾2例（1.9%），其他3例（2.9%）。本研究方案通过首都医科大学附属北京世纪坛医院伦理委员会批准，已向患者介绍研究内容并签署知情同意书。纳入标准：（1）年龄≥18岁。（2）慢性肾脏病5期维持性血液透析患者，病情平稳。（3）每周透析3次，每次3.5～4 h，透析时间≥3个月。排除标准：（1）先天性智力障碍者或有精神病病史。（2）因视力、听力及肢体功能障碍等不能完成测试量表者。（3）因各种原因未能配合完成间隔2年的2次量表测试者。

1.2 方法

1.2.1 基线资料 采集患者性别、年龄、受教育程度、吸烟饮酒史、既往病史、体质量指数（BMI）、透析龄以及尿素清除指数（KT/V）、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白、全段甲状旁腺激素（iPTH）、血清总胆固醇（TC）、血清三酰甘油（TG）等生化指标。

1.2.2 认知功能评估 采集患者基线和2年后的蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）［5］测试结果。该量表包括“视空间与执行功能、命名、记忆、注意力、语言、抽象思维、定向力”7个部分。总分30分，得分＜26分者存在认知功能障碍，受教育时间≤12年者加1分以校正教育偏差。测试人员经过统一培训并在安静环境下对患者进行评估，所有测试均在透析结束后次日进行，总耗时不超过15 min。根据患者基线MoCA结果，分为认知功能正常组与认知功能障碍组，比较2组基线资料的差异。随后分析103例患者2年期间认知功能变化的特征以及认知功能变化的相关风险因素。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，2组间比较用t检验；非正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，2组间及组内比较用Mann-WhitneyU秩和检验；计数资料用例（%）表示，2组间比较用χ2检验。采用多元线性回归分析认知功能变化的相关风险因素，以组内分析中P＜0.05的变量的变化量作为因变量，2组间分析中P＜0.1的变量作为自变量进入回归分析，选用逐步法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较 103例患者中认知功能障碍69例（67.0%），认知功能障碍组的年龄、透析龄、卒中以及心脏病患病比例均高于正常组，血红蛋白、受教育程度以及MoCA评分均低于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05），2组其他指标相比差异无统计学意义，见表1。

2.2 103例患者2年期间认知功能比较 103例患者2年后MoCA总分、视空间与执行功能得分以及延迟回忆得分均低于2年前，差异有统计学意义（P＜0.05），其他部分得分相比差异无统计学意义，见表2。

2.3 103例患者认知功能变化的相关风险因素 以MoCA、视空间与执行功能以及延迟回忆得分的变化量分别作为因变量，以性别、年龄、受教育程度、卒中史、心脏病史、透析龄以及血红蛋白作为自变量进行多元线性回归分析，结果表明MoCA变化量受年龄、受教育程度、心脏病史以及透析龄影响；视空间与执行功能变化量受年龄、受教育程度以及心脏病史影响；延迟回忆变化量受年龄、受教育程度以及透析龄影响，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3～5。

Tab.1 Comparison of baseline data between two groups of patients表1 2组患者基线资料比较

Tab.2 Comparison of MoCA scores and various scores in 103 patients during two years表2 103例患者2年期间MoCA总分及各项得分比较［n=103，分，M（P25，P75）］

Tab.3 Multiple linear regression analysis of MoCA changes in 103 patients表3 103例患者MoCA变化量的多元线性回归分析

Tab.4 Multiple linear regression analysis of visual space and executive function changes in 103 patients表4 103例患者视空间与执行功能变化量的多元线性回归分析

Tab.5 Multiple linear regression analysis of delayed memory changes in 103 patients表5 103例患者延迟回忆变化量的多元线性回归分析

3 讨论

血液透析患者认知功能障碍比例显著高于普通人群［1］。本研究103例患者中认知功能障碍69例（67.0%），本组患者2年期间认知功能呈现显著下降趋势，主要表现为视空间与执行功能、延迟回忆功能下降；年龄、受教育程度、心脏病史以及透析龄是患者认知功能随时间下降的风险因素。

血液透析患者认知功能障碍问题受到广泛关注［6］，明确该人群认知功能障碍的变化趋势及风险因素是寻找有效干预措施的重要前提条件，但是，针对此问题的研究尚不多见［6-8］。来自普通社区老年人群的认知功能随访研究显示，其认知功能会随着时间推移而逐渐下降［9］。此外，亦有研究证实腹膜透析人群认知功能在2年内呈现下降趋势［10］。本研究结果显示该人群认知功能变化主要表现为视空间与执行功能和延迟回忆功能下降，该变化特点与Drew等［11］研究结果基本一致。对血液透析患者终点事件的研究显示，脑血管疾病是其临床死亡的前三位原因之一，虽然透析技术不断改进，但是，脑血管病的发生率仍然居高不下［12-14］。而脑血管病人群中认知功能障碍的发生率显著升高，其发生尤以执行功能障碍最为突出［6］。上述研究结果表明，血液透析患者随时间延长而出现的执行功能下降可能与其较高的脑血管疾病发生率密切相关，有效控制血液透析患者脑血管并发症可能成为延缓其认知功能下降的有效途径。本研究中另一显著变化是血液透析患者延迟回忆功能下降，该异常主要反映记忆功能障碍，并且被认为与正常老龄化相关［15］。

目前关于血液透析患者认知功能障碍风险因素的研究多为横断面分析，仅有少数队列研究报道，如McAdams-DeMarco等［16］发现身体衰弱指标是血液透析患者认知功能下降的风险因素，但是该研究并没有评估其他风险因素；Drew等［11］发现年龄增长是血液透析患者认知功能急剧下降的唯一具有统计学意义的风险因素。本研究发现，高龄以及受教育程度低的血液透析患者认知功能随时间下降的风险增大。所以随着患者年龄的增加和生存率的提高，认知功能障碍这一并发症应该得到充分关注。其次，本研究发现，有心脏病史的血液透析患者认知功能中视空间与执行功能下降的风险增大，与Weiner等［17］研究结果基本一致，从而进一步证实了心血管因素对认知功能损伤的持续效应。针对上述风险因素的有效干预可能成为延缓血液透析患者认知功能水平下降的潜在措施。最后，本研究发现，透析龄长的血液透析患者认知功能中延迟回忆功能下降的风险增大，该风险因素可能与透析时间延长、患者年龄增加有关。

综上所述，血液透析患者认知功能随着时间延长呈现显著下降趋势，主要是视空间与执行功能和延迟回忆功能下降。高龄、受教育程度低、心脏病史以及透析龄长是此类患者认知功能下降的风险因素。临床医生应充分认识到血液透析人群认知功能变化这一特征，以期延缓其认知功能损伤的进展。