牛玉玲, 叶茹珊，金 玲，邓铤明，牛静宜

0引言

共同性斜视系指双眼眼轴不平行，无法同时注视同一目标的眼部疾患，临床表现为眼位偏斜、斜眼抑制、单视眼、交叉注视、复视等特征，是青少年时期常见病，发病率超过1%[1]。眼外肌解剖异常、屈光不正、屈光参差、知觉障碍、遗传等因素均与共同性斜视发生有关[2-3]。早期诊治对斜视防治有积极的意义。角膜映光法(Hirschberg Test)是临床测定斜视患者斜视角的常用方法，可简单快速测定明显斜视角，是年龄较小、三棱镜交替遮盖无法配合的斜视患者斜视角测定的首选[4]。但研究发现，传统Hirschberg Test法检查结果受受检者主观影响较大，且难以检出轻度斜视[5]。近期有学者提出新型照相机辅助自动测量斜视的方式，该观点认为此种方法可克服Kappa角的影响，提高倾斜度测量的准确性[6]。但目前国内尚缺乏实验研究证实该结论。基于此，为明确照相机辅助测量测定共同性斜视斜视角的临床价值，现对医院收治的105例共同性斜视患者的临床资料展开回顾性分析，报告如下。

表1 入射光线垂直棱镜时三棱镜对应圆周度

三棱镜度(△)1520253040506080圆周度(°)8.5311.3114.0316.7121.7726.5630.9438.75

表2 水平放置三棱镜测量值对应顶角、矫正值、圆周度

指标15△20△25△30△40△50△60△80△顶角(°)16.2220.7324.6127.9533.0136.1238.6141.03矫正值(△)1419232632363942圆周度(°)7.9610.7112.9614.5217.7319.7821.3222.78

1 对象和方法

1.1对象收集2016-01/2018-01我院收治的105例共同性斜视患者的临床资料。纳入标准：年龄4～45岁；裸眼视力或矫正视力≥0.9；眼球运动正常；入院后均接受常规眼科检查、角膜映光法及照相机辅助检查，均为同一人检查；临床资料完整。排除标准：经眼部检查及病史确诊存在角膜白斑、白内障等屈光介质混浊表现者；存在微小内斜视、间歇性外斜视及完全调节性内斜视者；眼球运动检查提示存在肌肉麻痹者；有早产儿视网膜病变、黄斑疾病等病史者；第一眼位检查存在垂直性斜视或合并分离性垂直斜视者；既往有眼部手术史者；合并心肝肾肺器质性功能障碍者；临床资料不全者。其中男65例，女40例；年龄4～45(平均15.5±6.7)岁；其中内斜46例，外斜59例；病程3d～6mo，平均2.6±0.4mo。研究经医院伦理委员会审批，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法三棱镜遮盖试验：被检查者坐于检查者前方，三棱镜尖端朝患者偏斜方向，三棱镜的水平面与视轴垂直，叮嘱患者双眼注视33cm视标，交替遮盖双眼直至固视运动中和，记录数值。Hirschberg Test法检查：采用Hirschberg Test法[7]测定斜视角，于同一时间段内经4名检查者采用Hirschberg Test独立测定斜视角，记录为传统Hirschberg Test检查结果；使用Nikon D700相机，调整至强制闪光模式，视标置于闪光灯周围，距受检者33cm，要求受检者注视视标，拍摄第一眼位照片，并遮盖注视眼，斜视眼注视目标，获取斜视眼注射照片用于判定Kappa角(角膜映光点位于瞳孔颞侧则为阴性Kappa角，位于鼻侧为阳性Kappa角)，将所获取数码照片放于12寸显示屏，要求受检者距显示屏33cm，浏览每张照片30s，可重复阅览，但不得改变照片参数，于同一时间段内经4名检查者采用Hirschberg Test独立测定斜视角，记录检查结果为图片Hirschberg Test法测定结果。并将每位受检者采用Hirschberg Test法测量斜视角结果减去金标准三棱镜遮盖试验测量结果(三棱镜角度换算为圆周度[8]，tgβ=△/100，其中β为光线偏斜角度，即对应圆周度，a为三棱镜顶角，△为棱镜屈光度，n为玻璃折射率(1.5)，θ为三棱镜屈光度所对应圆周度，△’为三棱镜水平放置矫正度数，其中a=arcta{sinarctg(△/100)/[n-cosarctg(△/100)]}，△’=100tan〔arcsin{n sin[a-arcsin(sina/n)]}〕，θ=arctg(△’/100)，计算4组数据的偏差绝对值数据，观察角膜映光点位置，支持测量距瞳孔中心距离，计算其所对应偏斜圆周度，公式：α=arctan(s/h)+arctan[(S-s)/h](其中α为眼轴偏离视轴方向夹角，h为光源至双眼垂直距离33cm，S为视标相对点光源水平位移，s为1/2瞳距)。

角膜映光点位置偏斜度(°)角膜位移(mm)瞳孔缘23.35±3.162.25±0.33虹膜中心31.14±2.463.73±0.42角巩膜缘36.83±2.345.20±0.33

2 结果

2.1 入射光线垂直棱镜时三棱镜对应圆周度当入射光线垂直三棱镜后表面时，偏折射三棱镜角度对应圆周度见表1。

2.2 水平放置三棱镜测量值对应顶角、矫正值、圆周度水平放置三棱镜度数值所对应顶角、矫正值、圆周度见表2。

2.3 角膜映光点位于不同区域对应偏斜度与角膜位移情况角膜映光点位于瞳孔缘、虹膜中心、角巩膜缘所对应偏斜度与角膜位移见表3。

2.4 传统Hirschberg Test法与图片Hirschberg Test法测定斜视角与三棱镜遮盖试验对照传统Hirschberg Test法为19.76°±8.57°、图片Hirschberg Test法为25.63°±9.93°、三棱镜遮盖试验34.52°±10.26°，测定斜视角比较差异均有统计学意义(F=24.061，P<0.001)。三棱镜遮盖试验测定斜视角度高于图片Hirschberg Test法、传统Hirschberg Test法(t=9.023、16.064，P均<0.001)，图片Hirschberg Test法又高于传统Hirschberg Test法(t=6.502，P<0.001)，传统Hirschberg Test法与图片Hirschberg Test法与三棱镜遮盖试验测定斜视度一致性见图1、2，传统Hirschberg Test法与三棱镜差值均值为-13.9，图片Hirschberg Test法为-7.0，传统Hirschberg Test法与三棱镜遮盖试验差值幅度较图片Hirschberg Test法与三棱镜遮盖试验大，后者一致性高于前者。

组别检查者1检查者2检查者3检查者4FP传统HirschbergTest法6.62±8.177.32±8.418.41±9.855.12±6.116.506<0.001图片HirschbergTest法3.86±4.914.57±5.474.48±5.623.67±4.271.2990.195 t4.3244.0605.2062.862P<0.001<0.001<0.0010.004

组别传统HirschbergTest法图片HirschbergTest法tP阳性Kappa角7.77±9.065.02±6.102.8560.005阴性Kappa角5.38±6.512.93±3.713.1430.002t1.4832.002P0.1410.047

图1传统Hirschberg Test与三棱镜遮盖试验一致性Bland-Altman图。

图2图片Hirschberg Test与三棱镜遮盖试验一致性Bland-Altman图。

2.5 传统Hirschberg Test法与图片Hirschberg Test法测定斜视角偏差情况比较传统Hirschberg Test法4名检查者测定斜视角偏差值比较差异有统计学意义(P<0.05)，其各检查者斜视角偏差值均高于图片Hirschberg Test法(P<0.05)，见表5。

2.6 Kappa角对Hirschberg Test法检查偏差的影响105例患者以是否存在Kappa角分组，其中阳性Kappa角62例，阴性Kappa角43例，结果发现图片Hirschberg Test法对是否存在Kappa角患者倾斜度检查偏差度均低于传统Hirschberg Test法(P<0.05)，见表6。

3 讨论

目前临床常用斜视角测定方法包括三棱镜、同视机检查等，但上述检查方法对患者配合度要求高，而共同性斜视发病群体以青少年为主，部分年龄较小，配合能力差，斜视角测定相对困难[9]。而早期发现及确诊斜视是矫正青少年视力的关键。Hirschberg Test法作为斜视角度筛查方式临床应用较广泛，与其他斜视角测定方法相比，其操作简单，且时间短，尤其适应于无法配合检查的青少年及个别配合度低的成人。但近年来，较多学者指出，传统Hirschberg Test法受角膜大小、瞳孔直径、角膜曲率等影响，测量斜视角度不及三棱镜遮盖试验[10-11]。曾仁攀等[12]指出，Hirschberg Test法受检查者主观因素影响大。为改善传统Hirschberg Test法的缺陷，有学者通过数码照片记录Hirschberg Test法检查时眼位，并要求医师进行双盲阅读眼位照片测定斜视度，通过比较不同医师之间的偏差评定检查方式的准确性，其通过数码照片辅助排除了斜视患者自身斜视度数变化所引起的检查结果差异[13-14]。但Lee等[15]表示，瞳孔中心在角膜表面的投影位置系随角膜映光点位置的变化而发生改变，但根据前方数码照片反光点距离分析眼球运动忽略了眼球斜视的弧度角，并非真正眼位偏斜度。依据上述理论，本研究改良Hirschberg Test法，利用照相机辅助进行倾斜角测量，利用两个照相机系统对斜视角进行测定，无需校正，利用瞳孔中心与角膜反射坐标确定眼睛在空间位置、方向，采用自动生成成对图像追踪瞳孔中心与角膜映光点，实现同步捕捉，可满足青少年斜视角测定需求。与传统Hirschberg Test法比较，照相机辅助Hirschberg Test法可准确测定眼球偏斜量，尽早识别儿童斜视，为斜视手术的设计提供更多的参考信息[16-17]。Upadhyaya等[18]表示，照相机辅助Hirschberg Test法允许患者自由活动，且可克服Kappa角影响，与三棱镜检查对照误差低，一致性高。

本研究中所有患者分别进行三棱镜遮盖试验、传统Hirschberg Test法与照相机辅助图片Hirschberg Test法检查，以三棱镜检查为金标准，在临床测定斜视度时，视轴与三棱镜位置存在变化性，由斜视角度决定，且进行三棱镜检查时因入射光线的变化实测值同样存在一定的差异，本研究进行圆周度转换，发现轴线与纵行放置三棱镜时测量结果与表示度数存在一定的偏差，一般三棱镜度数越高，差值越大，且虽转换为圆周度，但并非简单的线性关系。另通过诱导试验发现，角膜映光点发生改变，其对应偏斜度产生变化，以角膜映光点位于瞳孔缘、角巩膜缘时差异较大，与Wakayama等[19]研究结论一致。并对传统与图片Hirschberg Test法测定倾斜角及其差值进行比较发现，图片Hirschberg Test法测定斜视角与三棱镜一致性高于传统Hirschberg Test法，同时其测定差值均低于传统Hirschberg Test法，且不同医师之间测量结果存在一定的差异，以传统Hirschberg Test法差异较大，表明临床上应用传统Hirschberg Test法测定斜视度准确性有限，偏差较大，与Jung等[20]所报道结果相同。分析照相机辅助Hirschberg Test法测定偏差低于传统Hirschberg Test法的原因主要为：传统Hirschberg Test法受检者存在不同程度不合作现象，而通过照相机辅助拍摄照片后通过阅览图片检查系静止状态；而较西方人群，我国青少年虹膜颜色较深，一般需依靠角膜中心、角膜缘判定斜视角度，而通过照相机辅助拍摄眼位照片可清晰辨认眼前段解剖标志，更易确定角膜映光点位置，提高检查的准确性。此外，Kappa角同样是影响斜视度测定结果的重要指标[21-22]，通过照相机辅助Hirschberg Test法检查，医师在浏览眼位照片的过程中对Kappa角判断并修正，结果其偏差值低于传统Hirschberg Test法，但仍存在一定的误差，推测主要与Kappa角为定性判断同样存在一定的主观性有关。

综上，照相机辅助图片Hirschberg Test法较传统Hirschberg Test法测定共同性斜视斜视角偏差低，但仍存在一定的偏差，但可作为无法配合三棱镜遮盖试验共同性斜视患者的辅助检查手段。

2殷小龙, 邓燕, 廖瑜俊, 等. 不同年龄段儿童共同性外斜视手术的近远期效果追踪. 中国实用眼科杂志 2016；34(4): 350-353