刘晓玲, 段彦彦, 陶兴茹, 李 燕, 曹松山, 裴保方, 马姝丽

［郑州大学附属儿童医院(河南省儿童医院,郑州儿童医院),河南 郑州450018］

中成药是以中药材为原料,在中医药理论指导下按规定处方和制剂工艺制成具有一定规格的剂型,可直接用于防治疾病,其历史悠久,应用广泛,在防病治病、保障人民健康等方面起着重要作用［1］。随着新剂型和品种增加,中成药在儿科应用也越来越受临床医师和家长的青睐,但儿童为特殊用药群体,其器官功能尚未发育成熟,药物对儿童的疗效与成人不同,且儿童发病急,病情变化快,临床医师为患儿开具中成药时,需准确辨证,合理施治。现对郑州大学附属儿童医院117 种中成药进行调查,以期为儿科中成药的合理使用提供依据。

1 资料与方法

统计郑州大学附属儿童医院药品目录中的中成药,按照作用类别［2］、剂型、毒性成分、是否基本药物、医保、OTC 药品进行分类,计算所占比例。调查中成药说明书中有关儿童用药信息项,包括成分、功能主治、儿童用法用量、不良反应、禁忌、注意事项、药理毒理等内容及使用情况。然后,随机抽取中成药处方进行点评,判断处方规范性和合理性。

2 结果

2.1 中成药作用类别 郑州大学附属儿童医院中成药共117 种,其中儿童专用药46 种(占39.32%),成人、儿童共用药19 种(占16.24%),明确标注不同年龄段儿童用法用量的9 种,仅注明儿童基本用量而未按年龄段区分用量的2 种,用法用量中仅提到儿童用量酌减或遵医嘱的8种。儿童专用中成药品种主要是消食剂和祛痰止咳平喘剂；2 种止泻剂均为儿童专用药(小儿腹泻宁合剂、小儿泻速停颗粒)；清热剂、解表剂、外用药种类较多,但儿童专用药和有儿童用法用量的品种较少。见表1。

2.2 中成药剂型 117 种中成药中口服制剂93 种,外用制剂17 种,注射制剂7 种,剂型以适合儿童服用的颗粒剂和口服液为主,占56.41%,其次为软膏剂和片剂。见表2。

2.3 含有毒药材中成药 2015 年版《中国药典》 一部［3］在“性味与归经” 项下对中药材或饮片的毒性作出了“有大毒” “有毒” “有小毒” 表述,据此统计出含有毒药材中成药共17 种,其中口服药15 种(占88.24%),外用药2种(占11.76%)；5 种含苦杏仁,其中2 种为OTC 甲类药品,分别为金莲清热泡腾片、桔贝合剂,其他还含有雄黄、朱砂、生半夏、巴豆霜、马钱子等。见表3。

表1 中成药作用类别统计

表2 中成药剂型统计（种）

表3 含有毒药材中成药统计

2.4 基本药物、OTC、医保类别 117 种中成药中,仅有14 种被《国家基本药物目录》 (2012 年版) 收录,占11.97%；医保药品47 种,占40.17%；OTC 类药品41 种,占35.04%。

2.5 说明书内容 117 种中成药中, 有42 种 (占35.90%) 说明书详细标有不同年龄段儿童用法用量,65种(占55.56%) 未标注明确不良反应和禁忌证；说明书中药物相互作用和药理毒理项标注率低, 分别仅为41.03%、17.09%；有26 种标识的最小服用剂量低于最小包装剂量,不匹配率22.22%,其中颗粒剂12 种,口服液7种,丸剂2 种,糖浆剂1 种,散剂1 种,片剂1 种,滴剂1种,合剂1 种。见表4。

2.6 口服剂型用法表达 口服中成药用法用量项下常见为口服、开水或温开水冲服。有详细规定的是饭后口服(黄栀花口服液、小儿定喘口服液)；加水分散后口服或直接嚼服(金莲花分散片)；加热水适量,泡腾片溶解后口服(金莲清热泡腾片)；口服,嚼碎咽下(小儿复方鸡内金咀嚼片)；含服(金嗓子喉片)；白开水化服(小儿止嗽金丹),共7 种,仅占7.53%,表明大多儿科用口服中成药对服用方法没有具体规定。

2.7 中成药不合理处方 通过医院信息系统,随机抽取2017 年6 月至2018 年5 月门诊中成药处方共1 800 张进行点评,发现不合理处方113 张,占6.28%,存在的主要问题是处方未写临床诊断或临床诊断书写不全、重复给药、遴选药品不适宜、适应证不适宜、用法用量不适宜等。见表5。

表4 说明书内容统计

表5 中成药不合理处方统计

3 讨论

3.1 儿科用中成药作用类别和剂型分析 调查显示,郑州大学附属儿童医院中成药品种数量排名前4 位的依次是清热剂、补益剂、解表剂、祛痰止咳平喘剂,儿童专用药以消食剂和止咳平喘剂居多,这也与儿童消化道、呼吸道疾病多发的特点相符合。考虑到儿童服药依从性差,剂型要求与成人有较大区别,对中成药剂型要求更高的特点［4］,中成药剂型以适合儿童服用的颗粒剂和口服液为主。但目前儿童专用中成药46 种,仅占39.32%,可供医生选用的剂型和品种总体偏少,覆盖病种范围有限,尤其是治疗血液、心血管系统等疾病的品种很少。

3.2 药品说明书调查分析

3.2.1 儿童用法用量 有明确的分年龄段的儿童用法用量中成药共42 种,占35.90%。依据《中药、天然药物处方药说明书撰写指导原则》,儿童是指从出生到16 岁的人群,以上中成药品虽有明确儿童用量表述,但存在年龄段缺失、年龄段划分不一的问题。例如,安儿宁颗粒的用量为1 岁以内一次1.5 g,1～5 岁一次3 g,5 岁以上一次6 g,1 日3次；儿童回春颗粒用量为1 岁以下婴儿一次1/4 袋,1 ～2岁一次1/2 袋,3～4 岁1 次3/5 袋,5～7 岁1 次1 袋,1 日2～3 次。另外,有8 种中成药在用法用量中标注儿童(或小儿) 酌减(或遵医嘱),占6.84%,但它们均属于成人儿童共用药,医师确定用量时大多只能凭经验,存在一定用药风险。

外用中成药具有一定毒性和刺激性,而说明书中对其用量通常缺少说明,更没有不同年龄段儿童的用量信息,由于儿童皮肤娇嫩,故取适量使用时应注意观察。 “口服”为内服中成药的常用表达,鉴于儿童不同于成人,通常不主动服用,故建议厂家说明书中应丰富用法的表达,作出详细说明,如研细(片剂),倾出内容物(胶囊剂),可否与奶、食物或矫味剂等同服［5］。

3.2.2 药品安全性信息 117 种儿科中成药说明书中,不良反应、注意事项、禁忌等安全信息项缺失严重,仅有17种同时明确标注,标注率14.53%,其原因可能与儿童临床试验开展困难,上市后儿童用药再研究较少有关［6］。

4 种中成药说明书中缺少不良反应项,85 种药品不良反应标注“尚不明确”。随着中成药应用越来越广泛,其不良反应的报道也不断增加,但相应说明书安全信息未及时更新,给用药带来隐患［7］。117 种中成药中仅有24 种在说明书中对禁忌项作出标注,涉及到儿童禁忌的内容有“糖尿病患儿禁服” “心脏病患儿禁服” 等；注意事项标注率为74.36%,明显高于不良反应和禁忌项,但存在描述过于简单、信息不明确等问题,如“在医生的指导下使用”“儿童必须在成人监护下使用” 等。

117 种中成药中18 种含有毒药材,以苦杏仁、半夏、雄黄、朱砂等多见,而且大部分说明书对不良反应、注意事项、禁忌的描述不清晰。儿童肺腑娇嫩,长期不当使用这些不安全的中成药轻则损伤脾胃,重则发生药害事件［8］,例如“六神丸” 许多家庭常备,具有清凉解毒、消炎止痛的功效,临床大多用于治疗咽喉肿痛、扁桃体炎等,但其主要成分是蟾酥、雄黄,属于有毒药材,儿童长期大量服用易引起中毒,严重者致死,故使用时需慎之又慎［9］。

3.3 OTC 药品分析 OTC 类中成药说明书同样存在儿童用法用量不明、安全信息内容不全等问题。117 种中成药中,OTC 药品41 种,其中儿童专用药22 种,并且有13 种未注明儿童用法用量,3 种仅标注“小儿酌减(或遵医嘱) ”；在安全信息项方面,7 种有明确不良反应,15 种标注明确禁忌证,同时对注意事项的标注率较高,达90%。由于OTC 药品可自行购买,说明书信息不全会给患儿用药带来安全隐患,故相较于处方药而言对其管理应更严格。

3.4 中成药处方开具情况分析 郑州大学附属儿童医院作为综合性儿童医院,以西医为主,中成药绝大多数为西医师开具,但他们缺少中医理论背景,认知存在偏差,点评门诊中成药处方时发现,主要问题是遴选药品不适宜和重复给药。例如,为上呼吸道感染患儿开具苏黄止咳胶囊,而该药大多用于过敏性咳嗽、咳嗽反复发作等,并不建议作为呼吸道感染的优选药物,属于遴选药品不适宜范畴；患儿7 月11 日诊断为疱疹性咽峡炎,为其同时开具大卫颗粒和复方鱼腥草糖浆,两者均含有黄芩、连翘、金银花等苦寒之味,婴幼儿多用易损脾胃,属于重复给药［10-11］。据报道, 儿科清热解毒类中成药不合理使用的问题较多［12-13］,其主要问题是重复给药,同时小儿忌滥用寒凉药,否则易损稚阳,伤脾胃,故儿科医师处方中应用该类中成药的合理性应值得关注。

4 结语

中成药历史悠久,在临床实践中已得到广泛应用,但目前针对儿童中成药的品种和适宜剂型均较少,建议政府积极扶植相关生产企业,加大鼓励新品种、新剂型开发力度,并解决研发过程中遇到的资金、技术和人员的难题［6］。此外,希望国家能积极开展儿童中成药上市后安全性、有效性、经济性的再评价工作,重点对说明书进行完善,并监督厂商定期更新,为指导临床安全、合理用药提供依据。在医院临床工作中,药师也应加强对儿童中成药处方和医嘱的干预,建立合理使用制度,规范临床应用,为儿童用药安全提供理论依据。