孙 翎 马晓玲 申曙光

(1中山大学岭南学院，广东广州，510275；2北京大学汇丰商学院，广东深圳，518055)

基本医疗保险(即城镇职工基本医疗保险，以下简称“基本医保”)统筹基金的长期精算平衡分析是指根据基本医保的筹资和支付制度规定，在科学合理的精算假设下，测算未来一定时期内统筹基金的收入、支出和结余情况。区别于城乡居民医保的终身缴费制度，基本医保采取在职人员缴费而退休人员不缴费的筹资制度，在低生育率和人口老龄化的现实背景下，基本医保统筹基金将面临筹资能力不断下降和支付水平不断增加的财务困境。一个值得注意的问题是，改革开放40年来，随着城镇化进程的加快，大量劳动力从农村涌入城市就业，《中国流动人口发展报告2018》的数据显示，截至2017年12月，中国流动人口总规模高达2.44亿人，如此巨大的城乡人口迁移浪潮对基本医保统筹基金的长期精算平衡究竟是正向影响还是负向影响?影响程度如何?如何在复杂人口形势下维持基本医保统筹基金的长期精算平衡?对上述问题的分析，有助于相关部门制定人口新常态下基本医保制度的可持续发展策略，具有重要的现实意义。

一、研究综述

国外关于城乡人口迁移对年龄结构影响的研究开始较早。Rogers于1967年提出的年龄结构模型是率先将人口迁移引入年龄结构变化的理论模型之一[1]；Tom和Martin根据澳大利亚各个州的数据利用数十种迁移模型及人口内部迁移理论对人口进行了测算[2]；Johnson的研究证明，年轻劳动力人口迁出和退休人口逆回流的双重因素相互加强，造成美国乡村地区人口老龄化持续加深[3]。国内的相关研究聚焦于城乡人口迁移对乡村人口老龄化的影响。杜鹏和王武林基于中日两国的数据，证明了大量来自农村的劳动人口向城市迁移是造成城乡老龄化差异的主要原因，并提出城乡差异转变模式的S型理论，指出当城市化水平大幅提高时城乡老龄化倒置状况将发生转变[4]；朱勤对乡城迁移与生育率、死亡率和期初年龄结构等影响年龄结构的人口自然发展因素分别做了贡献率测算，发现城乡人口迁移对乡村人口老龄化的贡献率高达43.4%[5]；杨玲和张新平研究了人口年龄结构、人口迁移等变量对东北经济增长的影响及经济增长对人口迁移的反作用[6]。从城乡人口迁移的测算方法来看，卢向虎和王永刚采用城镇人口的总增长量减去其净增长量来获取“乡—城”人口迁移规模[7]；王金营和原新利用分城乡人口发展模型进行了城乡人口预测[8]；刘昌平和邓大松等利用Leslie人口矩阵构建以总和生育率和分年龄死亡率为主要控制参数的差分方程[9]；王开科和王开泳基于修正的Keyfitz城镇化模型对我国乡城人口净迁移比率进行了探讨[10]。

人口老龄化给医疗保险基金的影响一直是国内外的研究热点，结论也一致认为人口老龄化会导致医疗费用急剧增长，进而影响医保基金的收支平衡。Henning测算了人口老龄化对美国医保系统运行带来的风险[11]；Andreas等使用时间序列数据发现，人口老龄化对医保基金的持续平稳运行带来巨大压力[12]；Nanako等分析了在人口老龄化严重的日本，政府实施的长期强制医疗保险和宽松的报销政策，造成了医保基金的收支波动与可持续性风险[13]。国内方面，何文炯等测算了“系统老龄化”背景下城职医保统筹基金长期精算平衡的均衡费率[14-15]；封进等的实证研究发现，随着年龄增长，城市居民的人均医疗支出显著增加，但农村居民的增加趋势并不显著[16]；董现垒和李炳富基于计量学和精算学建立了收支平衡精算模型，发现当前政策下城职医保统筹基金长期收支缺口巨大，不具有可持续性[17]。

现有文献中有关人口迁移对社会保险的影响研究集中在养老保险领域。刘昌平和邓大松等细致测算并分析了城乡人口迁移对我国养老保障体制的影响[18]；Gal认为把移民问题与养老金制度改革结合在一起，将有助于改善美国和英国养老金支出上升的压力[19]；Song等计算了中国城乡人口的迁移情况，分析了中国养老金改革能否对代际福利产生影响[20]；Heer和Irmen研究了劳动力下降如何在企业层面影响到养老保险的收缴情况[21]；陈沁和宋铮从养老基金平衡的视角研究了城镇化该如何应对老龄化的挑战[22]。

本文结合我国大规模城乡人口迁移的现实背景，综合运用分区域人口发展模型和社会医疗保险精算模型，选择2015年全国1%人口抽查数据作为基年数据，测算了2016—2060年城乡人口迁移对基本医保统筹基金的收入、支出、当期结余和累计结余的影响，并从生育政策、退休政策和医保政策着手，对影响基本医保统筹基金长期精算平衡的关键因素进行了敏感性分析。尽管一系列文献已分别就城乡人口迁移对人口年龄结构的影响，以及人口老龄化对医保基金的影响进行了富有价值的探讨，但将这两个现实问题联系在一起，探讨大规模城乡人口迁移对基本医保统筹基金长期精算平衡的影响的研究尚未见报道。本文构建了城乡人口迁移背景下基本医保统筹基金的长期精算平衡模型，并且对比了考虑与不考虑迁移两种情形下的基本医保统筹基金结余，研究结论有助于相关部门更准确地把握和应对人口新常态下基本医保制度面临的挑战。

二、模型构建

本文的研究需要构建分区域人口发展模型和基本医保统筹基金长期精算平衡两个模型，分区域是指分别考虑城镇和乡村两个区域的人口年龄结构演变进程，对统筹基金长期精算平衡能力的测算将从当期收支平衡和累计收支平衡两个方面展开。

(一)分区域人口发展方程

不考虑人口迁移因素时，某区域每年总人口数量取决于上一年该区域存活的常住人口数量以及新生婴儿数量。用a表示不同的区域，a＝0为全国，a＝1为城镇，a＝2为农村；用s表示性别，f为女性，m为男性；用t表示年份；k表示年龄，k＝0为婴儿，k＝100代表100岁及以上人口。基于上述符号的设定，不考虑人口迁移因素的人口发展模型可表示为:

式(5)中，ba(k，t)为t年分区域分年龄的育龄妇女生育率，θ、σ分别为育龄妇女的最低和最高年龄，θ≤k≤σ。

考虑人口迁移因素时，某区域每年总人口数量的测算需要在式(1)中加入该区域上一年的净迁入人口数量，相应的人口发展模型表示为:

式(6)中Ls(t)表示t年从乡村迁移到城市的性别为s的迁移人口矩阵①考虑到中国的城乡人口迁移绝大多数是乡城单向迁移，本文仅研究“农村—城镇”的迁移人口。，用ls(k，t)表示t年从乡村迁移到城市的性别为s的k岁迁移人口数量，IRs(k，t)表示t年性别为s的k岁人口从乡村迁移到城市的迁移率，即分年龄城乡迁移率，“农村—城镇”迁移人口数量等于乡村人口基数与迁移率的乘积，有:

(二)城乡人口迁移率的测算模型

1.基年的分年龄城乡迁移率

分年龄迁移率是指某年龄迁移人口数量与该年龄人口总数的比值。现有文献中计算分年龄迁移人口数量主要有两种方法:一种是直接法，即直接利用人口抽查数据中户口登记地在外的迁移人口作为数据来源，计算分年龄迁移人口与分年龄人口总数的比值；另一种是差值法，即利用两个时间节点的分年龄人口结构数据，将测算的实际城镇人口与没有迁移假设下的城镇人口的差值，作为此期间的城乡迁移人口数量。本文参考王金营和原新的做法[23]，采用差值法来测算基年(2015年)的分年龄迁移率IRs(k，0)，两个时间点分别取2010年和2015年，首先由式(1)，基于2010年的数据推算出无迁移假设下的2015年城镇人口数量，然后再用统计年鉴公布的2015年实际城镇人口数量减去无迁移假设下的2015年城镇人口数量，即可得到迁移人口数量，具体计算步骤如下。

用LEs(k＋m，t＋m)表示t年性别为s的k岁乡村人口在未来m年中累计迁移到城镇中的人口数量总和，则

其中，t＝2010表示 2010年，m＝5表示拟合的时间段为 5年，( k ＋m，t＋m)表示性别为s的k岁城镇人口实际数量，( k ＋m，t＋m)表示无迁移假设下性别为s的k岁城镇人口预测数量。由于迁移人口数量每隔5年公布一次，假定在较短的时间m年内，迁移人口规模不会发生太大的变化，将其1/m近似作为第t＋m年的k＋m岁的人口迁移规模。对于m岁以下的迁移人口，根据幼儿迁移人口和学龄迁移人口的相关性，将其补齐得到t＋m年当年的分年龄迁移人口规模ls(k，0)，基于上述步骤计算出以2015年为基年的k岁人口的城乡迁移率IRs(k，0):

根据基年的分年龄城乡迁移率IRs(k，0)，计算出基年性别为s的人口总和迁移率TIRs(0):

由式(10)和(11)，可推算出基年迁移人口的年龄结构，即基年性别为s的k岁迁移人口占总迁移人口的比例IGs(k，0):

2.预测时间区间的分年龄城乡迁移率

王金营和原新指出，以往的人口预测中，通常将预测时间区间内的分年龄城乡迁移率IRs(k，t)设为固定不变的向量，但这种假设与事实相悖[24]。为了得到合理的分年龄城乡迁移率IRs(k，t)，本文参考王金营和原新的做法，首先用Logistic模型预测2016—2060年的城镇化率，得出预测区间内每年从乡村迁移到城镇的总人口数量，然后结合迁移人口年龄结构以及2016—2060年农村人口年龄结构的动态变化，动态预测2016—2060年的总和城乡迁移率与分年龄城乡迁移率，具体步骤如下。

采用Logistic模型拟合并预测t年的城镇化率U(t)，模型表达式如下:

其中，U(t)代表t年的我国城镇化水平，U(m)表示我国最终达到的城镇化水平饱和值，a、b、t分别代表积分常数、增长参数及年份。

基于t年城镇化率U(t)可以得到理论上该年从农村迁移到城镇的性别为s的迁移人口总数Is(t):

假设迁移人口年龄结构在未来保持稳定，即t年性别为s的k岁迁移人口占总迁移人口的比例IGs(k，t)与基年IGs(k，0)保持一致，结合t年迁移人口的总人数Is(t)和t年农村人口年龄结构(k，t)，得到t年性别为s的人口的总和城乡迁移率TIRs(t):

再由式(12)和式(15)得到t年性别为s的k岁人口从乡村迁移到城市的比率IRs(k，t)，即预测时间区间的分年龄城乡迁移率:

将式(16)代入式(6)、式(7)和式(8)，便可得到考虑城乡人口迁移条件的分区域人口矩阵。

(三)基本医保统筹基金的长期精算平衡模型

依据基本医保的筹资与偿付制度规定，影响统筹基金收入的主要因素包括在职参保人数、统筹基金缴费比率、人均工资、缴费年限、上一年的收支结余等，影响统筹基金支出的主要因素包括在职和退休参保人数、住院率、住院费用、报销比例等①由于数据来源所限，本文在测算医疗费用支出时未考虑特殊门诊和慢性病门诊费用。，由此构建基本医保统筹基金长期精算平衡模型:

其中E(t)、I(t)、D(t)分别表示t年基本医保统筹基金的支出、收入与当期结余，i是投资收益率，B是就业年龄，ω是寿命的极限年龄，Rs，t是t年性别为s的参保人退休年龄，Lk，s，t是 t年 k岁性别为 s的参保人数，Ek，t是t年k岁参保人年均住院费用，φk，t是t年k岁参保人的住院费用实际报销比率，nk，t是 t年 k岁参保人的年均住院率，Wk，t是t年k岁参保人的人均工资，θk，t是t年 k岁参保人的统筹基金缴费比率，Ns1(k，t)是由人口发展模型推算出来的t年性别为s的k岁城镇人口数量，jt是t年城镇就业率，γt是t年基本医保制度的参保率。

三、数据选取及参数设定

(一)与人口相关的数据选取与参数设定

本文以2015年为预测基年，与人口相关的数据以2010年第六次人口普查数据和2015年全国1%人口抽查数据为基础，并根据国家统计局发布的人口普查公报对相应的原始数据进行了调整。对基年(2015年)人口迁移率的设定是基于2010年的人口年龄结构数据。对城镇化率的测算选取了自1978年开始的数据。

1.对于分区域婴儿存活率的设定。历年《卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，近年来我国0岁婴儿死亡率呈显著下降趋势，2010年全国、城镇和农村婴儿死亡率分别为13.9‰、5.8‰、16.1‰，2016年已分别降至7.5‰、4.2‰、9‰。结合我国的历史数据和发达国家的婴儿死亡数据，本文设定自2015年之后全国婴儿死亡率每5年平滑下降6‰，城镇婴儿死亡率每5年平滑下降4‰，乡村婴儿死亡率每5年平滑下降7‰，并且都在到达2‰之后保持稳定。

2.对于分区域新生儿性别比例的设定。2000年、2010年人口普查和2005年、2015年人口抽查的婴儿出生性别比显示，我国新生儿性别比长期偏离正常范围，但在2010年之后有所好转，结合我国家庭生育意向和政策导向等因素，本文设定在2015—2030年间，全国、城镇和乡村的出生性别比分别为112、110和115，在2030—2060年期间统一降至105并保持不变。

3.对于分区域分性别的人口死亡率预测。人口学研究中，通常将平均预期寿命变化作为死亡率预测的参考因素[25]。根据联合国预期寿命的测算规律，当人口预期寿命达到70岁时，10年内寿命增长幅度不会超过1岁，达到80岁之后，10年内预期寿命增长幅度不会超过0.5岁[26]。王金营测算的数字表明，2010年城镇男女平均预期寿命分别是77.64岁和82.41岁，农村男女平均预期寿命分别是71.39岁和76.82岁[27]。本文借鉴李建民等和王金营提供的死亡率预测方法与平均预期寿命数据[28-29]，假设预期寿命是线性增长的，并设70～80岁之间人群的年均寿命增长幅度为0.1岁，80岁以上人群的年均寿命增长幅度为0.05岁，得到分区域分性别的人口预期寿命结果如表1所示。

表1 2010—2060年分城乡平均人口预期寿命预测结果 单位:岁

4.对于分区域育龄妇女生育率的设定。用βa(t)表示t年a区域育龄妇女总和生育率，代表了每个妇女在育龄期间平均生育的子女数量，是育龄妇女分年龄生育率 ba(k，t)的加总值。用 ha(k，t)表示生育模式，即t年a区域分年龄育龄妇女的生育率占总和生育率的比例，育龄妇女的最低与最高生育年龄分别设为15岁和49岁。则βa(t)与ha(k，t)表示为:

基于式(21)和式(22)，首先根据2015年的人口数据求得基年的ba(k，0)，并假定预测区间内ha(k，t)保持不变，然后根据政策等实际情况对βa(t)做出调整，ha(k，t)与βa(t)两者相乘便可推算出育龄妇女的分年龄生育率ba(k，t)。对于育龄妇女总和生育率的预测，需要综合考虑我国生育政策变动和妇女生育意愿变化等因素。从人口普查的原始统计数据来看，改革开放以来，在计划生育政策和社会经济发展的共同作用下，育龄妇女总和生育率从1979年的2.79持续下降至2010年的1.17，考虑到普查数据中漏登率过大等因素，2010年的总和生育率根据《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》中的住院分娩人数被大幅调至1.8左右，但这一数字普遍被认为是偏高的。学术界对总和生育率的研究同样是争议不断，难有定论，但多数测算结果在1.45～1.65之间[30-32]。一个共识是，当前我国总和生育率已经远低于国际公认的2.1的世代更替标准，生育政策开始出现频繁调整的趋势。2013年11月我国宣布放开单独二孩政策，由于实施效果不理想，2015年又宣布全面放开二孩政策，并公布了《国家人口发展规划(2016—2030年)》，将2030年的总和生育率目标设定为1.8。由于目前生育率依然低迷，预计未来生育政策将很可能出现进一步调整。鉴于此，本文对育龄妇女总和生育率的预测分为高、中、低三种方案，并设置2015年、2020年、2030年和2060年四个时间节点，如表2所示:

表2 2015—2060年分区域总和生育率假设

5.对于城镇化水平的预测。1978—2017年的数据显示，目前我国城镇化水平正处于S型曲线中的迅速上升阶段，即将进入减速上升阶段(表3)。根据式(13)，设定城镇化上限为80%，基于Logistic增长模型对2016—2060年我国的城镇化水平进行预测，得到t年城镇化的表达式:

表3 1978—2017年我国城镇化率 单位:%

6.关于城镇人口就业率的设定。统计数据表明，2000—2015年我国城镇就业人员占城镇人口的比例的均值为55.65%，同时参考2017年度《OECD国家就业展望报告》的就业率中值，设我国总人口就业率在2060年达到60%左右。

(二)与基本医保相关的数据选取与参数设定

1.对于就业年龄的设定。2017年中华全国总工会的《全国职工队伍状况调查报告》表明，我国城镇职工的起始就业年龄一般在20～22岁之间，基于此，本文将城镇职工就业年龄设为20岁。

2.关于退休年龄的设定。依据现行的退休政策规定，本文将男性和女性城镇职工退休年龄分别设定为60岁和55岁。考虑延迟退休政策的推进步伐，在敏感性分析中，本文将参考中国社会科学院人口与劳动经济研究所提出的延迟退休方案[33]，将延迟退休方案设定为“从2020年开始，女性退休年龄每隔3年延迟1岁，男性退休年龄每隔6年延迟1岁，达到65岁之后保持不变”。

3.对于统筹基金当期结余投资收益率的设定。参考全国医保基金的平均投资收益率、无风险利率水平和CPI走势，本文设定该收益率为3%。

4.关于统筹基金的缴费比例的设定。按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，用人单位缴费率应控制在工资总额的6%左右，个人缴费应占比2%左右，其中，退休人员在缴满最低缴费年限的前提下无须缴费，在职人员的个人缴费全部划入个人账户，单位缴费的一部分划入个人账户①即单位缴费的个人账户划拨比例，全国平均水平为30%。，剩余部分进入统筹基金，因此，统筹基金缴费比例低于单位缴费比例。综合考虑全国的平均水平，本文将统筹基金的缴费比例设定为高、中、低三种方案，分别为职工工资总额的6%、5%、4%。

5.对于住院费用的实际报销比率的设定。综合统筹地区的规定，在职人员和退休人员的住院报销比率通常在80%和90%左右，同时考虑到起付标准、封顶线和医保报销目录所限，住院费用的实际报销比率通常低于名义报销比率。鉴于此，本文将在岗职工和退休职工的实际报销比率分别设定为70%和80%。

6.对于城镇职工人均工资的设定。历年《中国劳动统计年鉴》的数据显示，2007—2016年我国城镇单位就业人员平均工资从24721元增长至64569元，年均递增11.82%，但是增长率有逐年放缓的趋势，2011—2016年年均增长率为10.10%。结合GDP的增长率，本文设定城镇职工人均工资的年增长率在2015年之后每年降低0.5%，至3%左右之后保持稳定状态。

7.对于基本医保参保率的设定。依据历年《中国统计年鉴》提供的基本医保参保人口数据和历年《中国人口和就业统计年鉴》提供的城镇就业人口数据，2010—2015年基本医保参保人口占城镇就业人口比率的均值为52.93%，平均增长率为1.81%。在基本医保制度全覆盖的发展目标下，本文设定参保率在2035年之前逐年提升1.5%，2035—2060年逐年提升1%，最终达到基本医保制度的全覆盖。

8.对于住院率的设定。历年《卫生与计划生育统计年鉴》的数据显示，全国年均住院率从2010年的10.5%增长至2016年的16.5%，年均增长约1%。基于此，并参考发达国家的数据，本文假定参保人口年住院率自2016年的16.5%逐年增长0.8%，达到25%之后保持稳定状态。

9.对于住院费及其增长率的设定。历年《卫生与计划生育统计年鉴》的数据显示，我国综合医院住院病人的人均费用从2010年的6526元增长至2016年的9536元，年均增长率约6.5%。基于此，结合我国医疗卫生水平的实际情况和发展趋势，并参考发达国家的数据，本文设定2016年人均住院费用为9536元，人均住院费用增长率设定为2016—2021年保持6.5%不变，而后增长率逐年降低0.2%，达到3.5%后保持稳定。

四、测算结果与分析

(一)城乡人口迁移及其对人口年龄结构的影响

将基于式(12)得出的城乡迁移人口的年龄结构IGs(k，0)，与2015年城镇、乡村人口的年龄结构进行对比。由图1，迁移人口的年龄峰值出现在22岁和28岁左右；从迁移人口与农村人口年龄结构的对比结果来看，16～42岁迁移人口占总迁移人口的比例明显高于同年龄段农村人口占农村总人口的比例，0～15岁、超过43岁以上迁移人口占总迁移人口的比例偏低；从迁移人口与城镇人口年龄结构的对比结果来看，尽管城镇人口年龄结构整体比农村人口偏年轻，但15～33岁迁移人口占总迁移人口的比例依然明显高于同年龄段城镇人口占城镇总人口的比例。由此可见，迁移人口的年龄分布呈现出中间高两端低的特点，与常住人口相比年龄结构显著偏年轻。

图1 迁移人口年龄结构和城乡人口年龄结构

老年抚养比是常用的反映人口老龄化的指标之一①老年抚养比是指65岁以上的中老年人口数量与15～65岁的劳动年龄人口数量的比率。，为了直观显示城乡人口迁移对人口老龄化的影响，在中等生育率的假设下，基于式(1)和式(6)分别推算出不考虑和考虑人口迁移情形下的2016—2060年人口矩阵，得到城乡老年抚养比结果，如图2所示。

图2 中等生育率假设下2016—2060年城乡人口老年抚养比

由图2可知，从是否考虑迁移的情形对比来看，不考虑城乡人口迁移情形下的城镇人口老年抚养比始终高于考虑城乡人口迁移情形下的城镇人口老年抚养比，乡村反之。从城乡对比的结果来看，在考虑人口迁移的情形下，2016—2052年乡村老年抚养比始终高于城市同期，呈现明显的城乡老龄化倒置趋势，2052年之后乡村人口老年抚养比一直稳定在55%左右，但城镇人口老年抚养比开始呈现持续增长的态势，并将在2053年超过乡村，后期甚至达到90%左右。为了更直观地显示城乡人口迁移背景下的城镇人口年龄结构的推移过程，以2015年、2030年、2045年和2060年作为关键时间节点绘制出城镇人口金字塔，如图3所示，可以清晰地看出，城镇人口老龄化程度在不断加深，2060年呈现出明显的倒金字塔形状。

图3 2015年、2030年、2045年、2060年城镇人口金字塔

据此可以获得以下两条推断:第一，从短期来看，大量年轻人口持续不断从乡村流入城市，会加速乡村的老龄化进程并缓解城镇的老龄化程度；第二，从长期来看，一方面，随着城镇化进程放缓，城乡人口迁移的规模将逐渐变小，城镇逐渐失去了年轻劳动力的净流入来源，另一方面，由农村迁移至城镇的大量年轻劳动力开始逐渐迈入老年，在“内忧外患”的背景下，城镇人口的老龄化程度反而会快速上升，并最终超过乡村。

(二)城乡人口迁移对基本医保统筹基金长期精算平衡的影响

1.基准情形下的影响分析

本文的基准情形设定为中等水平生育率、中等水平缴费比例以及现行退休年龄。在基准情形下，采用人口发展模型和统筹基金收支模型，测算出2016—2060年基本医保统筹基金的收入和支出情况，如图4所示。

图4 城乡人口迁移对统筹基金收入和支出的影响

由图4可以得出三个方面的结论:第一，无论是否考虑城乡人口迁移因素，基本医保统筹基金支出的增长速度均快于收入的增长速度，可见参保人群整体老龄化带来的医保费用快速增长是无法通过人口迁移分散的系统性风险；第二，从基金收入来看，当前大量迁移人口是较为年轻的劳动力人口，为基本医保统筹基金的筹资带来了“参保人口红利”，这使考虑城乡人口迁移情形下的基金收入始终高于不考虑人口迁移情形下的基金收入；第三，从基金支出来看，在预测区间的后期，考虑与不考虑城乡人口迁移两种情形下的统筹基金支出差额将迅速扩大，由此造成的统筹基金当期收支结余预测结果如图5所示。

图5 城乡人口迁移对统筹基金当期结余的影响

从图5的预测结果来看，在不考虑城乡人口迁移的情形下，由于城镇人口的迅速老龄化，统筹基金当期收支失衡时间节点将很快出现在2036年，在考虑城乡人口迁移的情形下，当期收支失衡时间节点将推移至2041年左右。在2041—2048年间，尽管两种情形都出现了统筹基金当期结余为负，但考虑迁移情形下的结余额还是高于不考虑迁移的情形，这一时间段内城乡人口迁移对基本医保统筹基金当期结余带来的影响依然积极正面。在2048年以后，考虑迁移情形下的结余开始低于不考虑迁移的情形，城乡人口迁移对基本医保统筹基金当期结余带来了负面的影响。基于人口测算的结果可以推断:正是由于大规模迁移人口在短期减缓了城镇人口年龄结构老龄化，因此城乡人口迁移在2048年之前有助于改善基本医保统筹基金收支失衡风险；而由于2048年之后大规模年轻化的迁移人口随着自然时间演进逐步变成了退休人群，“参保人口红利”消失，筹资能力下降，医保报销费用增加，因此城乡人口迁移在2048年之后反而有加剧基本医保统筹基金收支失衡的风险。

除了当期结余之外，城乡人口迁移对基本医保统筹基金累计结余的影响同样值得研究。近年来，尽管少部分统筹地区的医保基金出现了当期收支失衡，但从全国的总体情况来看，统筹基金的累计结余依然较高，为确定这种高额的累计结余在人口新常态下是否具有可持续性，本文基于人口发展模型和统筹基金收支模型，测算出2016—2060年基本医保统筹基金累计结余情况，如图6所示。

图6 城乡人口迁移对统筹基金累计结余的影响

从图6的预测结果来看，在考虑城乡人口迁移的情形下，统筹基金累计结余在预测时间区间前期一直持续增长，2041年达到15.5万亿元的峰值，2053年开始出现缺口，至2060年累计缺口达到21.99万亿元。对比不考虑城乡人口迁移的情形，统筹基金累计结余在2036年达到最高，为9.5万亿元，2051年就开始出现缺口，至2060年累计缺口为22.24万亿元。由此可见，就统筹基金的累计结余而言，城乡人口迁移的影响依旧是先正后负，呈现先增加后减弱的“倒U型”曲线，但由于前期累计结余数量较大，所以累计结余的收支失衡的转折点较当期结余的收支失衡的转折点要落后12年左右。

2.相关政策调整的敏感性分析

上文的分析结果表明，城乡人口迁移在早期可以对基本医保统筹基金长期精算平衡带来积极的影响，但到后期反而会加剧统筹基金的收支失衡风险，那么如何应对和缓释这种负面影响?在参数设定中，本文对生育政策、退休政策和医保政策做了多重假设，为考察上述政策调整对统筹基金长期精算平衡的影响程度，对照基准情形下的中等水平生育率、中等水平缴费比例以及现行退休年龄的参数设定，选取高生育率、低生育率、高缴费比例、低缴费比例、延迟退休等五种情形作为对照组，对统筹基金的累计结余进行敏感性分析①由于累计结余较当期结余更能反映统筹基金的运行状况，同时考虑到篇幅限制，本文只对累计结余进行敏感性分析。。

生育率的变化对基本医保统筹基金累计结余的影响如图7所示。在考虑城乡人口迁移、采用中等缴费水平和未调整退休政策的情况下，不同生育率假设对统筹基金累计结余的影响较小，高、中、低三种生育率假设下累计结余均在2040年左右到达峰值，数额在15.5万亿元左右，在2040年之前生育率对统筹基金累计结余的影响基本可以被忽略。在2040—2060年期间，对照组与基准组之间的差值逐渐变大，高、中、低三种生育率假设下，基金累计结余缺口分别在2053年、2053年、2054年出现，预测区间的末年2060年三种生育率假设下的累计结余缺口分别为25万亿元、22万亿元和19万亿元。整体上来看，生育率的变化对统筹基金长期精算平衡的作用效应并不显著，且比较滞后，究其原因，生育率是逐年递减的，需要时间来累计效应，在预测时间区间内，2016年出生的新生儿要等到成年就业之后才有可能被纳入基本医保的参保人群，所以生育率变化带来的影响最早要在2036年之后才会逐渐显现，因此，这一测算结果是符合预期的。

图7 生育率对基金累计盈余的影响

统筹基金缴费比例的变化对基本医保统筹基金累计结余的影响如图8所示。在考虑城乡人口迁移、采用中等生育率假设和未调整退休政策的情况下，缴费比例的调整对统筹基金累计结余的影响较大。具体而言，在低缴费比例假设下，基金累计结余的峰值出现在2025年左右，数额在7.1万亿元左右，而后逐渐降低，在2045年变为负值，此后缺口不断增大，在2060年达到最大的50万亿元，在高缴费比例假设下，基金累计结余在2046年左右达到峰值18.1万亿元左右，此后下降至2060年仍然有6.1万亿元左右的盈余。可见缴费比例的调整对统筹基金累计结余的影响不仅体现在影响程度上，还体现在影响方向上。

图8 缴费率对基金累计盈余的影响

最后，考察退休政策的调整对基本医保统筹基金累计结余的影响，结果如图9所示。在考虑城乡人口迁移、采用中等生育率和缴费比例假设的情况下，延长退休年龄使统筹基金累计结余的峰值在2047年达到最高的21万亿元左右，此后结余迅速下降，至2060年仍然有4.3万亿元左右的累计结余。这一测算结果表明，退休政策的调整对统筹基金累计结余的影响在预测时间区间的早期并不显著，但在后期的影响会迅速扩大。

图9 退休政策对基金累计盈余的影响

总体而言，从敏感性分析的结果可以得出两个方面的结论:一方面，从方向上看，三个政策变量对统筹基金长期精算平衡的影响均是单向累积的，且随时间的增长而增强；另一方面，三个政策变量对统筹基金长期精算平衡的影响程度和作用时间不一，统筹基金缴费比例的影响最大且作用迅速，无论是在预测时间区间的早期还是后期，缴费政策的作用均比较显著，退休政策的影响次之。早期的影响效应并不明显，中长期影响开始见效并且显著，相对而言，生育率的调整对统筹基金累计结余的影响效应最不显著且见效最晚。

五、结论与建议

(一)结论

本文通过构建分区域人口发展方程和社会医疗保险精算模型，基于统计数据和预测技术，模拟测算了城乡人口迁移对基本医保统筹基金长期精算平衡的影响，并对关键因素进行了敏感性分析，得出以下主要研究结论。

1.城乡迁移人口的年龄结构呈现“中间高两端低”的特点，与常住人口相比显著偏年轻。2015年迁移人口的峰值为22岁和28岁，16～42岁迁移人口占总迁移人口的比例明显高于同年龄段农村人口占农村总人口的比例，15～33岁迁移人口占总迁移人口的比例明显高于同年龄段城镇人口占城镇总人口的比例，未成年和老年迁移人口占总迁移人口的比例偏低。

2.城乡迁移人口结构的年轻化特征将给城镇和农村人口老龄化进程带来不同的影响。从短期来看，大量年轻的迁移人口持续不断从乡村流入城市，会加速乡村的老龄化进程并缓解城镇的老龄化程度。从长期来看，城镇化进程放缓导致年轻劳动力净流入数量不断减少，已由农村迁移至城镇的大量年轻劳动力将逐渐迈入老年，城镇人口的老龄化程度反而会快速上升并超过乡村，基于人口发展方程的推算结果，2053年之后城镇人口老年抚养比将超过乡村，2060年的城镇人口将呈倒金字塔形状。

3.在预测时间区间的前期，城乡人口迁移有助于改善基本医保统筹基金的当期收支失衡风险。在不考虑城乡人口迁移的情形下，由于城镇人口的迅速老龄化，当期收支失衡时间节点将很快出现在2036年，在考虑城乡人口迁移的情形下，大规模迁移人口在短期减缓了城镇人口年龄结构老龄化进程，当期收支失衡时间节点将推移至2041年左右。

4.在预测时间区间的后期，城乡人口迁移反而加剧了基本医保统筹基金的当期收支失衡风险。由于大规模迁入城镇的年轻人口随着时间演进逐步由在职人员变成退休人员，统筹基金的筹资能力急剧下降，医保报销费用增加，2048年之后，与不考虑城乡人口迁移的情形相比，考虑城乡人口迁移情形下的统筹基金当期收支失衡缺口更大。

5.城乡人口迁移对基本医保统筹基金累计结余的影响方式与当期结余类似。同样呈现先积极后负面的效应，以及先增加后减弱的“倒U型”曲线，但是由于是累计值，其收支失衡的转折点较当期结余的收支失衡转折点要落后12年左右。

6.生育率、退休年龄和统筹基金缴费比例三个政策变量的调整对基本医保统筹基金累计结余的变动均存在影响，但影响程度和作用时间不一。统筹基金缴费比例的影响最大且作用迅速，无论是在预测时间区间的早期还是后期，缴费政策的作用均比较显著；退休政策的影响次之，早期的影响效应并不明显，中长期开始见效并且影响显著；相对而言，生育率的调整对统筹基金累计结余的影响效应最不显著且见效最晚。

(二)对策建议

第一，科学评估城乡人口迁移的影响效应，探索基本医保可持续发展的长效机制。从短期来看，为了提高基本医保统筹基金的收支结余，可以考虑采用积极吸纳从农村迁移至城镇的劳动人群参保，持续提高制度覆盖面等手段。但是，从长期来看，必须正视城乡人口迁移对城镇人口老龄化和基本医保统筹基金收支结余的负面影响，综合运用财政手段、劳动政策、生育政策、城乡医保关系转移接续制度及筹资机制优化等多重措施，从根本上缓解城乡人口迁移对基本医保统筹基金长期精算平衡能力的不利冲击。

第二，设计科学的城乡医保转移接续制度，平衡劳动力迁入迁出地的利益与损失。大规模年轻的农村人口迁入城镇，在短期内为基本医保统筹基金筹资带来了“参保人口红利”，有助于提高迁入地的基本医保统筹基金收入。然而，劳动力迁入地统筹基金的额外收入实质是以迁出地统筹基金的额外支出为代价的；此外，城乡医保制度设计存在较大差异，即城镇基本医保筹资制度规定退休人员无须缴费，而城乡居民医保制度则执行终生缴费的筹资机制，这种制度差异在客观上对城乡迁移人口的医保关系转移造成了障碍。因此，必须在厘清城乡迁移人口医保权益的基础上，设计科学的城乡迁移人口医保关系转移接续制度，才能更合理地平衡劳动力迁入迁出地的利益与损失。

第三，适度调整统筹基金的缴费比例，优化基本医保制度的筹资机制。本文的敏感性分析结果显示，基本医保统筹基金的累计结余对统筹基金的缴费比例变动最为敏感。基于现有的基本医保筹资机制，可以考虑通过以下途径调整统筹基金的缴费比例:途径之一是在合理评估参保单位社保筹资总负担的前提下，适度提高参保单位缴费比例；途径之二是在考虑参保人心理和经济承受能力的前提下，适度降低单位缴费中划入参保人个人账户的比例。此外，还可以考虑通过取消参保人个人账户，以及引入参保人终生缴费制等方式，优化现有基本医保的筹资机制，有效提高基本医保统筹基金的收入水平。

第四，积极推进三医联动，合理控制医保费用支出。一方面，基于本文的测算结论，无论是否考虑城乡人口迁移的因素，基本医保统筹基金支出的增长速度均快于收入的增长速度，可见从城乡医保体系一体化视角出发，参保人群整体老龄化带来的医保费用快速增长是无法通过城乡人口迁移分散的风险，需要借助强化费用分担机制、改革结算方式等方式控制医保费用的过度支出；另一方面，控制医保费用支出不仅需要依靠医保制度的单方面推进，还需要借鉴福建三明的综合改革模式和上海的家庭医生签约模式，积极推进医疗、医保、医药体制的联动改革，从源头上遏制医保费用的过快上涨，合理控制基本医保统筹基金的支出。

第五，推行渐进式和弹性退休机制，逐步延长退休年龄。本文的测算结果表明，在预测时间区间的后期，延长退休年龄对提高基本医保统筹基金的累计结余具有显著影响。从世界各国的实践来看，众多国家相继提高了退休年龄，日本在2001—2018年将退休年龄从60岁增加到65岁，德国计划在1999—2025年将所有人口退休年龄由63岁增至67岁，美国在2002—2010年将退休年龄从65岁提高至66岁，至2027年提至67岁。然而，从制度推行的可行性来看，延长退休年龄不仅事关基本医保统筹基金的长期精算平衡，也会对养老保险和劳动力就业等产生重大冲击，涉及面广泛，改革阻力较大，可以考虑通过推行渐进式和弹性退休机制，逐步延长退休年龄，来达到缓解社会保障制度支付危机的目的。

第六，全面放开生育政策，提高育龄妇女生育率。尽管本文的测算结果表明生育政策的调整对基本医保统筹基金的影响存在着延迟效应，但是从理论分析来看，提高育龄妇女生育率必将有助于提高统筹基金的筹资能力。而实际上，自21世纪以来，我国人口发展的内在动力和外部条件发生了显著变化，无论是在城镇还是乡村，育龄妇女生育意愿普遍较低，即便实现自由生育，人口总量也很难激增。因此，应当考虑尽快全面放开生育政策，并提供一系列配套改革措施，切实提高育龄妇女的生育率，为包括基本医保在内的各种社会保障制度提供可持续发展的人口动力。