钱安荣，李书勤

(1.皖南医学院第二附属医院 妇产科，安徽 芜湖 241000；2.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 妇科，安徽 芜湖 241001)

20世纪初期，孕妇分娩过程被认为属于病理过程，在接产中，多采用仰卧位膀胱截石位下托肛保护法，以降低分娩可能出现的并发症。近些年国际开始推荐无保护会阴接产技术[1]，以降低会阴侧切率，增加会阴的完整性，减轻会阴裂伤程度。国内也开始使用这种接产技术，取得了肯定的效果。受肩难产时处理首选McRobert位启发，McRobert位能增大骨盆出口前后径，将无保护会阴接产技术与McRobert位结合在一起，更好地体现无保护会阴接产的优势。皖南医学院第二附属医院产科于2017年7月～2018年7月，由高年资助产士对初产妇采取McRobert位联合无保护会阴接产技术进行接产。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年4月～2018年7月,皖南医学院第二附属医院分娩的初产妇作为研究对象，采取历史对照法，2016年4月～2017年6月为对照组(55例)，2017年7月～2018年7月为观察组(55例)。观察组年龄21～36岁，平均(26.56±3.46)岁，孕周37～41+2周，平均(38.28±1.65)周；对照组年龄20～31岁，平均(25.65±4.18)岁，孕周37+5～41+4周，平均(38.46±1.73)周。两组资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。两组均为第一胎头位妊娠，无头盆不称、胎位不正，无妊娠并发症及合并症，愿意参加本研究,签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 接产前充分评估 产妇无妊娠并发症及各种合并症，沟通及遵医行为良好，会阴条件良好；胎儿体质量<3500 g，无胎儿窘迫表现；助产士要有丰富熟练的接产经验，具有良好的沟通能力，接产时充分体现灵活性和个性化，根据产妇的不同条件随时采取适宜的接产方式，以避免会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤的发生。

1.2.2 观察组 采取McRobert位联合无保护会阴接产技术接产。当胎头拨露至会阴后联合紧张时采用McRobert位，产妇平躺于产床上，屈膝屈髋，双大腿外展，双手抱住双膝，宫缩时双手用力使膝盖、大腿贴近腹壁，使髋部处于极度弯曲、外展的状态，臀尖可翘起一点离开床面。助产士分开单手五指，食指到无名指扣放在胎头上，以调控胎头娩出速度，胎头娩出速度每次宫缩时不宜超过1 cm，不用帮助胎头俯屈与仰伸，胎头娩出的方向不用干预。当胎儿双顶径娩出时，宫缩期嘱产妇张口快节奏呼气，宫缩间歇期嘱产妇屏气缓慢向下用力，不刻意仰伸胎头，以免前庭及小阴唇内侧裂伤，待胎头娩出后，用大拇指从上到下挤压鼻口腔，清理鼻口腔羊水、黏液，等待下一次宫缩，宫缩时根据产妇宫缩的强弱告知产妇呼气或屏气用力，顺势娩出前后肩。

1.2.3 对照组 采用传统仰卧位膀胱截石位下托肛保护法接产。产妇取膀胱截石位，助产士洗手上台，当胎头拔露3～4 cm见会阴部紧张时，视情况行会阴左侧切开术，然后开始用右手掌根处保护会阴，宫缩用力时向上托住会阴后联合，左手府屈胎头，胎头娩出后，左手挤净口鼻黏液，右手继续保护会阴，直至胎头双肩娩出。

1.3 观察指标

1.3.1 会阴情况 包括会阴侧切率、会阴完整及轻微擦伤率、会阴Ⅱ度裂伤率。会阴撕裂程度判定:Ⅰ度为会阴皮肤及阴道黏膜发生撕裂；Ⅱ度为会阴皮肤、阴道黏膜及阴道肌层发生撕裂；Ⅲ度为会阴皮肤、阴道黏膜、阴道肌层及肛门外括约肌均发生撕裂；Ⅳ度为内、外层肛门括约肌和直肠肛门黏膜发生撕裂[2]。

1.3.2 分娩结局 包括总产程时间、产后出血率、新生儿窒息率。产后出血：胎儿娩出后24 h内产妇出血量≥500 mL；新生儿窒息:采用Apgar评分法，0～3分为重度窒息，4～7 分为轻度窒息，8～10分为正常。

1.4 统计学方法 计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇会阴情况比较 观察组会阴侧切率低于对照组，Ⅱ度裂伤率低于对照组，会阴完整及轻微擦伤率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。两组均无Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤。

表1 两组产妇会阴情况比较[n(%)]

组别例数会阴侧切会阴完整及轻微擦伤会阴Ⅱ度裂伤观察组5512(21.82)41(74.55)2(3.63)对照组5540(72.73)5(9.09)10(18.19)χ228.59448.4245.986P<0.001<0.0010.014

2.2 分娩结局 两组产妇总产程时间、产后出血率及新生儿窒息率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组产妇分娩结局比较

组别例数新生儿窒息率n(%)产后出血率n(%)总产程时间/h观察组552(3.63)1(1.82)7.93±3.42对照组552(3.63)2(3.63)7.92±2.72t * *0.019P1.0001.0000.985

*表示用Fisher确切概率法。

3 讨论

3.1 McRobert位联合无保护会阴接产技术可以明显降低会阴侧切率，增加会阴的完整率，减轻会阴的裂伤程度。传统接产方式为预防产妇出现会阴裂伤，往往在膀胱截石位下采取托肛保护加会阴侧切法保障母婴安全，致使会阴侧切率居高不下[3-4]。会阴侧切应用于有适应证的产妇，而不应作为常规手术在临床中使用[5]。防止软产道损伤的关键是，使产道充分扩张，控制胎头娩出速度[6]，而不是进行会阴的常规侧切。会阴侧切是会阴部组织“一刀两断”的分离，创面大，出血多，疼痛明显，增加产妇盆底功能障碍性疾病风险[7]，有的产妇因为害怕疼痛，直接选择了剖宫产，增加了剖宫产率[8]。传统的托肛保护法由于手掌对会阴部的保护，人为的把会阴体向骨盆出口前三角方向推[9]，不但不能顺应胎儿娩出的自然过程，还增加了产妇会阴的不适感，时间长了会阴部血液循环和肌肉拉伸受到影响，使会阴部充血水肿，降低了会阴部的弹性。

McRobert位又被称为屈髋屈膝位，产妇屈曲髋关节，能减小脊柱腰骶段的弯曲，使骨盆骶骨向后伸展，减小骨盆的倾斜度，使耻骨弓向上，尾骨向下，增加骨盆出口前后径,有利于胎头顺利通过耻骨弓。McRobert位联合无保护会阴接产技术充分利用骨盆解剖的有利径线，从胎头拨露到着冠均有效控制了胎头娩出速度，利用胎头枕骨以耻骨弓为支点的仰伸动作，充分扩张会阴部组织，以最大径线将胎儿娩出[9]，降低了会阴侧切率。会阴在分娩过程中受力均匀，逐步扩张，增加了会阴的完整率，降低了会阴的裂伤程度[10]。产妇会阴大多是完整的，或是阴道入口黏膜的轻微擦伤，擦伤表浅，无需缝合。本研究结果显示，观察组会阴侧切率明显低于对照组，Ⅱ度会阴裂伤率亦低于对照组，会阴完整及轻微擦伤率高于对照组。

3.2 McRobert位联合无保护会阴接产不增加总产程时间、产后出血及新生儿窒息发生率。会阴侧切是产妇自然分娩的恐惧来源之一。McRobert位联合无保护会阴接产技术通过正确引导，与产妇充分有效地沟通，提供支持性护理，产妇没有了会阴侧切的恐惧，能积极、主动参与到分娩过程中，增加顺利分娩的自信心，不增加总产程时间。良好的情绪有利于产后子宫收缩，会阴部大多是表浅的擦伤，无明显出血，不增加产后出血的发生率。McRobert位联合无保护会阴接产完全顺应胎儿娩出的自然过程，减少医疗干预，产程进展顺利，胎头受力均匀，不增加新生儿窒息的发生率。本研究结果显示，两组产妇总产程时间、产后出血发生率、新生儿窒息发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，McRobert位联合无保护会阴接产技术的应用，能显著降低初产妇的会阴侧切率,增加会阴的完整率，减轻会阴的裂伤程度,对母儿均无不良影响；更接近无创分娩，减轻产妇的痛苦，增加顺产的概率，降低剖宫产率；与世界卫生组织倡导的“使分娩回归自然”一致，值得在临床上推广应用。