张 慧,徐 莲,刘健胜,苗 莉,张春燕,张瑞环,于艳辉△

(连云港市第一人民医院：1.儿内科；2.检验科， 江苏连云港 222002;3.青岛市城阳区人民医院功能检查科，山东青岛 266000)

肺炎支原体为小儿呼吸道感染的常见病原体之一，占小儿肺炎病原菌的10%～20%。小儿肺炎支原体肺炎(MPP)是儿科常见病及多发病，具有一定的传染性，除了影响肺功能和凝血功能外，还可引起机体一系列功能损伤[1]，如气管-支气管炎、肺炎、耳鼓膜炎及呼吸窘迫综合征等，明显降低了患儿的生活质量[2]。目前MPP的发病机制尚不明确，多项研究表明，白细胞介素-6(IL-6)、红细胞沉降率(ESR)和D-二聚体均可在小儿MPP发生时出现异常升高[3-5]。本研究旨在探讨 IL-6、ESR和D-二聚体 3项指标检测对MPP患儿的临床意义，以期为临床上MPP患儿的诊断和预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2018年6月在连云港市第一人民医院接受治疗的89例MPP患儿作为观察组，男童46例，女童43例，年龄2～12岁，平均 (6.7±1.3)岁。纳入标准：年龄2～12岁；出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状，胸部影像学显示肺炎；肺炎支原体抗体IgM滴度≥1.5(酶联免疫法)；均符合《诸福棠实用儿科学》第8版的诊断标准；青霉素、头孢类抗菌药物治疗后无效。排除标准：其他病原菌导致的感染者；其他严重系统疾病；心理及精神疾病者；反复呼吸道感染等呼吸系统疾病；肝脏、肾脏等功能障碍者；凝血功能异常者；合并其他慢性疾病者。根据入院时临床肺部感染评分(CPIS)对病情严重程度进行评估，并将观察组分为轻症组(n=62，CPIS评分≤6分)和重症组(n=27，CPIS评分>6分)。CPIS共包括体温、气管分泌物、白细胞计数、氧合情况、胸部 X 线片、肺部浸润影及气管吸取物培养等7项，总分为12分，分数越高则表示患儿病情越重。轻症组女童30例，男童32例，平均年龄(6.6±1.4)岁；重症组女童13例，男童14例，平均年龄(6.7±1.5)岁。89例患儿根据预后情况不同，分为预后良好组78例，平均年龄(6.8±1.3)岁和预后不良组11例，平均年龄(6.7±1.4)岁。选择同期在本院体检的健康儿童50例为对照组，男童27例，女童23例，年龄3～12岁，平均(6.5±1.1)岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有研究对象的家长或监护人均签署知情同意书，经本院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 观察组予以对症治疗，如止咳化痰、平喘、吸氧等，保持呼吸通畅，采用阿奇霉素(东北制药集团，国药准字H20000197,规格0.125 g)10 mg/kg加入5%葡萄糖溶液中，静脉滴注，1次/天，连用4 d待病情稳定后停药3 d，再继续治疗，根据病情治疗2～4周。

1.3 观察指标及检测方法 对照组儿童在当天及观察组患儿在当天和治疗结束当天空腹采集外周静脉血2 mL，进行IL-6、ESR和D-二聚体的测定。IL-6采用双抗夹心 ELISA 法测定，试剂盒由深圳晶美生物工程有限公司提供，ESR检测采用意大利 TESTI 全自动血沉分析仪，正常参考范围为：男 0～15 mm/h，女 0～20 mm/h，D-二聚体检测采用乳胶增强免疫透射比浊法，仪器为7080型全自动生化分析仪，试剂盒由上海基恩科技有限公司提供。均由本院检验科同一人员严格按照相关说明书操作。观察组患儿入院后均接受规范治疗，记录患儿1个疗程的预后。根据治疗效果，将显效和有效的患儿纳入预后良好组(78例)，将无效的患儿纳入预后不良组(11例)。疗效判定标准：按照原卫生部颁布的《抗菌药物临床研究指导原则》，临床症状及体征消失，血常规、胸片检查均正常为痊愈；临床症状及体征好转，胸片检查显示大部分吸收为有效；临床症状及体征无改善或加重，肺部体征无改善为无效。 比较轻症组、重症组和对照组IL-6、ESR和D-二聚体水平及CPIS评分，分析IL-6、ESR和D-二聚体与CPIS评分的相关性；比较预后良好组及预后不良组的IL-6、ESR和D-二聚体水平；采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析IL-6、ESR和D-二聚体预测患儿预后的价值。

2 结 果

2.1 观察组与对照组血清IL-6、ESR、D-二聚体水平及CPIS评分比较 与对照组相比，观察组患儿血清IL-6、ESR、D-二聚体水平及CPIS评分显著上升，差异均有统计学意义(t=5.674，7.539，4.316，P<0.05)。重症组患儿血清IL-6、ESR、D-二聚体水平及CPIS评分均高于轻症组，差异均有统计学意义(t=8.517，5.394，6.309，P<0.05)。Pearson分析表明，血清IL-6、ESR、D-二聚体水平与CPIS评分均呈正相关(r分别为0.714、0.732、0.623，P<0.05)。见表1。

表1 各组血清IL-6、ESR、D-二聚体水平及CPIS评分比较

注：与对照组比较，*P<0.05；与轻症组比较，#P<0.05

表2 预后良好组与预后不良组患儿血清IL-6、ESR、

2.2 预后良好组与预后不良组血清IL-6、ESR、D-二聚体水平比较 预后良好组患儿血清IL-6、ESR、D-二聚体水平均低于预后不良组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 IL-6、ESR和D-二聚体预测患儿预后的价值 血清IL-6的评估预后的AUC和95%CI分别为0.684和1.014～3.973，血清ESR和D-二聚体的评估预后的AUC分别是0.757和0.713。以IL-6截断点为22.3 ng/L、ESR截断点为36.7 mm/h、D-二聚体截断点为1 457.8 ng/mL时，IL-6+ESR+D-二聚体检测在 MPP患儿中具有较好的预后评估价值。见表3。

表3 IL-6、ESR和D-二聚体预测患儿预后的价值

注：-表示无数据

3 讨 论

研究表明唯一能对人体具有致病性的支原体是肺炎支原体，其经口、鼻分泌物，由空气传播至人体，通过细胞膜的受体吸附于呼吸道上皮细胞，不仅干扰了纤毛运动，也一定程度破坏了上皮细胞[6]。小儿MPP潜伏期长，临床症状多为持续性发热、频繁咳嗽、咳痰、厌食、头痛、咽痛、胸骨下疼痛、荨麻疹等，早期肺部体征表现并不明显。小儿MPP是一种自限性、良性发病过程，在发病时给予积极诊断治疗可取得较好的预后效果[9-10]。寻找准确度高、检测快速的生物学指标至关重要。IL-6、ESR和D-二聚体均可在小儿MPP发生时出现异常升高，这对于MPP诊断及预后意义重大。

小儿MPP的病因目前尚无统一定论，既往研究证实支原体感染后患儿发生炎症反应，机体产生的免疫应答会损伤肺部[11-12]。各炎症细胞因子通过与细胞表面受体结合，介导炎性反应并调节免疫功能。近年来，临床研究发现MPP患儿会出现多种炎症促进因子水平的升高，尤其是IL-6。IL-6 是由成纤维细胞、巨噬细胞等产生的免疫调节因子，在免疫应答早期发挥作用。当出现感染诱因时，T淋巴细胞及单核巨噬细胞活化增加，IL-6 合成增多[13]。乔红梅等[14]研究发现，IL-6 在MPP患儿血清中水平明显增加。本研究结果显示，MPP患儿IL-6水平明显高于对照组，与CPIS评分均呈正相关(r=0.714，P<0.05)，且预后不良组患儿IL-6水平明显高于预后良好组。提示IL-6 水平可较好的反映患儿的疾病严重程度。

D-二聚体是一种机体内凝血和纤溶异常的分子标志物，其水平高低能反映机体凝血功能和纤维活性。当其数值升高，提示微循环血栓或细胞外纤维蛋白重塑[15]。肺炎支原体引起局部血管发生闭塞或炎症，刺激凝血系统，调节纤维蛋白原及活化补体，形成血栓；患儿机体也会出现脱水现象，加剧了血栓形成，这些导致了D-二聚体水平异常增高[16]。多项研究表明，ESR在MPP患者血液中浓度异常，且与病情程度密切相关[17-18]。ESR是指红细胞的沉降速度，由于红细胞在血浆中有一定悬浮稳定性，当机体出现急性感染炎症时 D-二聚体、CRP、转铁蛋白、纤维蛋白原等细胞因子增多可使红细胞聚集，影响了红细胞的稳定性，导致 ESR速度上升，故临床上常将ESR用于观察病情进展[19]。本研究显示，MPP患儿ESR和D-二聚体水平明显高于对照组，提示MPP患儿血液可能伴有一定程度的血栓。本研究显示，ESR和D-二聚体水平与CPIS评分均呈正相关(r=0.732、0.623，P<0.05)，且预后不良组患儿ESR和D-二聚体水平明显高于预后良好组。提示ESR和D-二聚体水平不仅能反映患儿的疾病严重程度，而且可用于评估预后。

为进一步明确IL-6、ESR和D-二聚体的临床价值，本研究对上述指标进行联合分析，结果表明，以IL-6截断点为22.3ng/L、ESR截断点为36.7mm/h、D-二聚体截断点为1 457.8 ng/mL时，IL-6+ESR+D-二聚体的评估预后 AUC和95%CI分别为0.804及1.104～6.273，灵敏度及特异度均较高。提示IL-6+ESR+D-二聚体指标联合检测在MPP患儿中具有较好的预后评估价值。

综上所述，MPP患儿血清IL-6、ESR和D-二聚体水平显著上升，与患儿病情严重程度和预后有关，对病情判断和预后评估具有一定参考价值。