朱凌华，朱明真，董玉梅，王鑑萌，路长鸿，常 瑜

(青岛阜外心血管病医院心血管内科，山东青岛 266034)

高血压是威胁我国居民健康的主要慢性病，可引起心肌细胞损伤和心室重构[1]。血压升高造成左心室、左心房压力负荷增加，引起心肌细胞肥大，心脏间质纤维化，左房增大，心房纤维化，这是高血压导致心房颤动的重要环节。心房颤动简称房颤是一种可发生在多种病理生理过程中的快速心律失常，其发病率在我国60岁以上人群中高达6%，可造成心力衰竭、心源性猝死、脑卒中等严重心脑血管不良事件[2-3]。射频导管消融术(RFCA)因其良好的节律控制效果而广泛应用于房颤的治疗，主要是通过环肺静脉电隔离术(CPVI)达到根治房颤的目的[4-5]。目前，国内外关于RFCA的报道多集中在疗效和安全性上，针对血生化和心肌标志物差异却鲜有报道[6]。本研究对本院收治的高血压合并阵发性房颤患者行RFCA治疗，旨在探讨RFCA对患者血生化、心肌标志物的影响，为高血压合并阵发性房颤患者的治疗提供更多临床依据。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月至2017年7月本院收治的128例高血压合并阵发性房颤患者作为研究对象，纳入标准：(1)符合《中国高血压防治指南(2010年修订版)》中高血压的诊断标准[7]；(2)符合美国心脏病学会、美国纽约心脏病协会(NYHA)、欧洲心脏病学会发布《心房颤动治疗指南》中阵发性房颤的诊断标准[8]；(3)经病史、血压等检查确诊为原发性高血压；(4)术前经体表心电图检查确诊为阵发性房颤；(5)经抗心律失常药物治疗后仍反复发作；(6)患者及家属均同意接受消融术治疗；(7)经本院伦理委员会同意。排除标准：(1)心功能NYHA分级>Ⅱ级；(2)既往有消融术治疗史；(3)经食管超声证实为心房内血栓形成；(4)合并严重肝、肾功能不全；(5)合并心脏瓣膜病、心肌病或急性冠脉综合征；(6)合并恶性肿瘤或其他严重疾病；(7)甲状腺功能亢进或免疫系统疾病；(8)血液系统疾病。按入院治疗先后顺序，采用随机数字表法将128例高血压合并阵发性房颤患者等分为强生组和圣犹达组各64例。强生组男38例，女26例；年龄35～76岁，平均(57.29±8.61)岁；阵发性房颤病程为(10.32±3.29)月；体质量指数(BMI)为(25.78±6.53)kg/m2；心功能分级：Ⅰ级32例，Ⅱ32例。圣犹达组男42例，女22例；年龄35～75岁，平均(56.83±8.55)岁；阵发性房颤病程为(10.65±3.34)月； BMI为(25.21±6.49)kg/m2；心功能分级：Ⅰ级35例，Ⅱ29例。两组性别(χ2=0.53，P>0.05)、年龄(t=0.30，P>0.05)、阵发性房颤病程(t=0.56，P>0.05)、BMI(t=0.50，P>0.05)、心功能分级(χ2=0.28，P>0.05)比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法 强生组使用强生ST压力消融导管(型号D133604IL，D133605IL)，圣犹达组使用圣犹达12孔冷盐水消融导管(型号83562，83563)。均常规行消毒、铺无菌巾和2%利多卡因局麻，采用Seldinger法穿刺右颈内静脉，置入10极冠状静脉窦电极至冠状静脉远端，右侧股静脉穿刺2次，放置SL1Swart鞘管，行房间隔穿刺将鞘管送至左心房；沿鞘管取左前斜45°、右前斜30°行左、右肺静脉造影，并送入环状标测电极测量肺静脉电位，使用Carto专用标测消融导管行左心房三维重建，并在肺静脉前庭设置环状肺静脉消融线。在Carto系统引导下，分别送入强生或圣犹达消融导管，行环肺静脉消融术，使用导航星消融电极行左、右肺静脉大环隔离(预设功率20～35 W，消融温度上限为43 ℃，生理盐水流速20～30 mL/min，每点放电20～30 ms)，以肺静脉电位完全消失为消融终点，行起搏证实肺静脉与心房间双向阻滞。

1.3 观察指标 (1)血生化指标：采集两组患者术前和术后1、7 d空腹静脉血，采用罗氏cobas800全自动生化仪检测血清C反应蛋白(CRP)、谷丙转氨酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)水平。(2)心肌标志物：采用电化学发光法测定血清肌钙蛋白T(cTnT)、N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)水平(罗氏电化学发光仪Cobas e411)。(3)消融相关指标：比较两组肺静脉隔离(PVI)成功率、消融时间、手术时间。(4)安全性：记录两组术后心包积液、膈神经麻痹、左心房食管瘘、肺静脉狭窄等并发症发生率。

2 结 果

2.1 两组围术期血生化指标比较 两组术后1 d血清CRP、ALT、AST水平均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，术后7 d均恢复至术前水平；强生组与圣犹达组各时间点血生化指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组围术期血生化指标比较

注：与术前比较，*P<0.05；与术后1 d比较，#P<0.05

2.2 两组围术期心肌标志物水平比较 两组术后1、7 d血清CK-MB、cTnT均先上升后下降,差异有统计学意义(P<0.05)，血清NT-proBNP水平均呈下降趋势，差异有统计学意义(P<0.05)，强生组与圣犹达组各时间点心肌标志物比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组围术期心肌标志物水平比较

注：与术前比较，*P<0.05；与术后1 d比较，#P<0.05

2.3 两组消融相关指标比较 两组PVI成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；强生组消融时间、手术时间均少于圣犹达组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 术后并发症情况 心包积液出现2例，术中迷走神经反应出现13例，术后胸骨上部烧灼感出现1例，未经特殊处理，数月后自行消失。消融术后1周，低血压1例。未做特殊处理。未出现膈神经麻痹、左房食道瘘、肺静脉狭窄等严重并发症。

表3 两组消融相关指标比较

3 讨 论

RFCA是心房颤动的根治性治疗措施，已广泛应用于国内外房颤的治疗，采用的是逐点消融方法，通过消融导管头端300～1 000 kHz的高频正弦交流电加热产生的热量，与周围组织接触后，使组织迅速升温产生点状透壁损伤，形成环状损伤带而实现PVI，但因操作难度较大、手术培训时间较长、术中疼痛明显等原因而受限制[9-10]。其中，CPVI几乎是所有心房颤动消融术的基础，是在每条肺静脉开口外设置一条环状连续的肺静脉阻滞线，实现对所有肺静脉的电隔离，本研究在Carto系统指导下完成RFCA术，成功率非常高[11-12]。本研究对本院收治的高血压合并阵发性房颤患者行RFCA术，发现该病患者行RFCA术的成功率高，术后心肌损伤较小，并发症较少。

RFCA的射频电流会对心肌组织产生阻抗热，造成心肌组织脱水、坏死，从理论上讲，无论是使用强生ST压力消融导管还是圣犹达12孔冷盐水消融导管，术中势必会造成一定的心肌细胞损伤[13-14]。CK-MB、cTnT是常用的心肌损伤特异性标志物，cTnT是一种仅存在于心肌细胞中的多肽，于心肌损伤后快速释放入血，多于消融手术后3～5 h开始升高，24 h达峰值，术后1周左右恢复正常。CK-MB是CK的同工酶之一，不仅存在于心肌细胞中，还存在于骨骼肌细胞中，因此，CK-MB的评估心肌损伤的灵敏度和特异度稍差于cTnT[15]。NT-proBNP是proBNP分解过程中的无活性N端部分，proBNP是在心室肌过度扩张时分泌的，是诊断心衰的灵敏度指标，与心室重构呈正相关[16-17]。本研究结果显示，两组术后1、7 d血清CK-MB、cTnT均先上升后下降，血清NT-proBNP水平均呈下降趋势，但强生组与圣犹达组各时间点心肌标志物比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与既往相关文献资料相比，强生组与圣犹达组的心肌损伤较小，可能与点对点消融有关[18-19]。

AST是临床常用的肝功能指标，也是首个应用于临床的心脏标志物；CRP是反映炎性反应水平的急性时相反应蛋白；ALT主要存在于肝细胞浆内，是反映肝细胞受损程度最灵敏的指标[20-21]。从血生化指标来看，两组术后1 d血清CRP、ALT、AST水平均明显升高，术后7 d均恢复至术前水平；两组各时间点血生化指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；提示两种导管对肝功能和炎性反应的影响，差异无统计学意义(P>0.05)。另外，本研究还发现，两组PVI成功率和并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但强生组消融时间、手术时间均少于圣犹达组；两组术后均未出现膈神经麻痹、左房食道瘘、肺静脉狭窄等严重并发症；说明对于高血压合并阵发性房颤患者而言，RFCA是一种安全性较高的手术，在消融时间和手术时间方面，强生ST压力消融导管优于圣犹达12孔冷盐水消融导管，同时还能减少患者及术者射线摄入量。

4 结 论

RFCA治疗高血压合并阵发性房颤患者安全有效，两种导管手术成功率均非常高，并发症较少，值得推广。但本研究缺乏长期随访，结合临床实践，两种导管在阵发性房颤消融术的使用中差异不大，临床中应根据患者病情和医院条件进行合理选择。