● 张 蕾 陈少东 赖鹏斌

糖尿病胃轻瘫(diabetic gastroparesis，DGP)是糖尿病常见并发症之一，影响患者生活质量和血糖控制情况，西医除饮食治疗外，以改善胃动力药和止吐药对症治疗为主，显效快，但停药易复发，且长期服药作用能否持续尚未确定[1]。祖国医学虽然没有糖尿病胃轻瘫的直接对应病名，但历代医家对消渴伴见胃肠症状却有颇多论述，故笔者在研究经典的基础上结合临床，采用附子理中汤合补阳还五汤治疗，取得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1 糖尿病诊断标准 参照2015年美国糖尿病协会(ADA)发布的糖尿病诊断标准[2]：糖尿病症状加上随机血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L或葡萄糖耐量试验(OGTT)中葡萄糖负荷后2 h 血糖≥11.1mmol/L。无典型糖尿病症状者，需改日复查确认。

1.1.2 胃轻瘫诊断标准[3]诊断需要符合以下3个标准：(1)具有胃轻瘫症状(包括餐后饱胀感、恶心、呕吐、早饱、上腹痛等)；(2)排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻；(3)确诊胃排空延迟。

1.1.3 中医证候诊断标准 参照《糖尿病胃肠病中医诊疗标准》[4]和《中医诊断学》[5]制定脾肾阳虚兼气虚血瘀证的辨证标准。主症：胃脘痞闷，喜温喜按，胃脘刺痛且痛处不移，恶心欲吐，纳呆，嗳气；次症：身倦乏力，畏寒肢冷，腰膝或少腹冷痛，大便时干时溏；舌脉：舌淡紫黯或有瘀点、瘀斑，苔白，脉沉细涩。凡具备主症3项和次症1项或以上者，结合舌脉，即可确诊。

1.2纳入标准符合上述诊断标准；糖尿病病程>5年，胃排空迟缓症状持续≥3个月；年龄在35～65岁之间；近30d未服用胃动力药物；知情同意加入本研究。

1.3排除标准合并器质性消化系统疾病者；血糖控制不佳且/或有严重并发症者，如肾病、心脑血管疾病等；有其它严重的内科疾病者；肥胖以致不能摄取完整胃彩超图像者；对本研究所用药物过敏者；妊娠及哺乳期妇女；精神病患者。

1.4一般资料64名患者均来自2016年6月-2017年6月期间漳州市医院内分泌科和中医科门诊。采用随机数字表法分为治疗组、对照组各32例。对照组男18例，女14例，年龄(54.06±7.99)岁，糖尿病病程(7.95±2.24)年，空腹血糖(FBG)水平(6.4±0.2)mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)水平(6.4±0.2)%；治疗组男15例，女17例，年龄(53.59±8.36)岁，糖尿病病程(8.15±2.60)年，FBG水平(6.5±0.2)mmol/L，HbA1c水平(6.4±0.4)%。两组一般资料经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.5治疗方法

1.5.1 基础治疗 两组患者均予教育、糖尿病饮食、适当运动，口服降糖药或胰岛素治疗，使血糖控制于空腹4.4～7.0 mmol/L、餐后2 h低于10mmol/L。

1.5.2 分组治疗 治疗组给予附子理中汤合补阳还五汤(组成：党参10g，白术10g，干姜10g，炮附子10g，炙甘草10g，黄芪50g，陈皮10g，归尾5g，赤芍5g，地龙5g，川芎5g，桃仁3g，红花3g)，每日1剂，分2次服。对照组予莫沙必利分散片(亚宝药业集团股份有限公司；批号160523)，10mg/次，3次/日，餐前30min温开水送服。2组疗程均为4周。

1.6观察指标

1.6.1 胃轻瘫症状严重指数(gastroparesis cardinal symptom index，GCSI)[6]此表下设恶心呕吐、餐后腹胀/早饱、腹胀3个子量表，分为无(0分)、非常轻微(1分)、轻微(2分)、中等(3分)、严重(4分)、非常严重(5分)，3个子量表的平均分为最后得分，分数高低与胃轻瘫严重程度呈正相关。治疗前后各评估一次。

1.6.2 胃半排空时间 采用口服超声助显剂检测胃排空功能的方法，应用西门子Antares彩色超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz，在治疗前后各测一次，所有检查均由同一个人操作。检测前5min用37℃温开水将1袋速溶胃肠超声助显剂(成分为蛋白质18.6%、脂肪5.5%、纤维1.6%、水1.5%、碳水化合物72.8%；天下牌；50g/袋)冲泡为500mL溶液后口服，随后分别于第0、15、30、45、60、75、90、105min检测一次胃窦最大面积，以胃窦面积缩小一半的时间为胃半排空时间。

1.6.3 临床疗效 将本研究采用的“中医证候诊断标准”中6个主症和4个次症按无、轻度、中度和重度程度分别记0、1、2、3分，所有证候积分相加得分为总证候积分。临床疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》[7]制定。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：中医临床症状、体征均有好转，30%≤证候积分减少<70%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。

2 结果

2.1两组GCSI得分比较治疗前两组之间比较，症状严重程度无统计学差异(P>0.05)；两组治疗后恶心呕吐、餐后腹胀/早饱、腹胀和平均分得分均低于治疗前，症状均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗后，治疗组的腹胀和GCSI平均分得分均较对照组降低更明显，差异有统计学意义(P<0.01)，而两组的恶心呕吐、餐后腹胀/早饱症状得分无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组 GCSI 得分比较表(分，

注：与治疗前比较，★P<0.01；与对照组比较，△P<0.01

2.2两组胃半排空时间比较治疗前两组的胃排空时间无统计学差异(P>0.5)；治疗后两组胃半排空时间均较治疗前明显减少，差异有统计学意义(P<0.01)，且治疗组较对照组减少更明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组胃半排空时间比较

注：与治疗前比较，★P<0.01；与对照组比较，△P<0.01

2.3两组临床疗效比较两组临床疗效统计，对照组显效率为21.9%，总有效率为68.8%；治疗组显效率为43.8%，总有效率为90.6%。两组疗效比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床疗效比较(例·%)

注：与对照组比较，△P<0.05

3 讨论

胃轻瘫归属于中医“胃痞”“反胃/胃反”“呕逆”“纳呆”等范畴，病机有寒热虚实之分，但脾虚生寒，不能温运致痞一直被历代医家重视，如《素问·异法方宜论》言：“脏寒生满病。”《景岳全书》则指出：“盖脾胃属土，土虚者多因无火，土寒则气化无权，故多痞满，此则寒生于中也。”糖尿病胃轻瘫多数病程较长，已达下消阶段，病位在中下二焦，有别于普通胃轻瘫病在中焦，因此在治疗过程中不可忽视其病程久远导致“久病必虚”的这一病理基础。祖国医学虽没有糖尿病胃轻瘫的直接对应病名，但却已有消渴伴见脘痞、纳差等记载。如张景岳《景岳全书·杂证读·三消二渴》提及“不能食而渴”；又如在《孙文垣医案》中载一例消渴伴纳差病案：“一书办年过五十，糟酒纵欲无惮，忽患下消之症……治半年不验……饮食减半，神色大瘁”[8]，提示其病程、临床表现与糖尿病胃轻瘫无二，而“法当温补下焦……或曰：凡云消者皆热症也……今果以温补成功，此何故哉？予曰：病由下元不足，无气升腾于上……”[8]则明确指出消渴多为热证，此例却以附子、肉桂、熟地、鹿角霜等温补获效乃因病久致阳虚不能蒸腾气化。笔者在临床中亦发现糖尿病胃轻瘫患者多见脾肾阳虚兼气虚血瘀证，细阅古籍，拟附子理中汤合补阳还五汤加味治疗，屡获良效，具体分析如下。

3.1温阳为主虽消渴病早期多为阴虚燥热证，但若出现胃轻瘫的呕吐、纳呆、腹胀等症时，多病程较长，阴阳互生，阴损及阳，如多尿阴津外泄，阳气亦随之外泄，终致阴阳两虚；或因阴虚燥热多用寒凉之品，重伤阳气，而致阳虚脾胃运化无力，则见脘痞、纳差、恶心、呕吐等症。另有部分糖尿病患者早期即呈肥胖、面色白光白、易倦怕冷等阳虚体质，脾虚不能运转水液则渴，阳虚不能蒸腾气化则尿多，脾寒失运则脘痞、纳呆、腹痛喜温喜按。因此，温阳法当为糖尿病胃轻瘫的基本治法。

3.2非独健脾，注重温肾理中汤为治疗脾胃虚寒代表方，所用人参、白术、干姜温中为主。本病临床表现为中焦脾胃之证，选方不独取理中汤，而取附子理中汤，加用附子辛温大热，以此一味可大大增强温补阳气作用，补火生土，助脾健运。糖尿病胃轻瘫患者其病程多较久远，下消多见，下消及肾，肾主命火，肾阳虚致脾阳虚，反之脾阳亏虚，日久易致脾肾两虚，命门火衰，如釜底无薪，火不暖土，脾寒不运，则胃痞、纳呆、腹痛喜温喜按。《本草备要》言附子“补肾命火”，善补命门之火。在《金匮要略》中亦有以肾气丸治疗消渴的记载：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”相对六味地黄丸而言，肾气丸多了附子、桂枝，意在“从阴中温养其阳，使肾阴摄水则不直趋下源，肾气上蒸则能化生津液，何消渴之有耶!”唐代孙思邈《千金翼方·消渴第一》在“主消渴方”葛根丸中亦选用附子。在糖尿病胃轻瘫治疗中，附子大辛大热，既可蒸腾气化水液，水液正常分布，则口渴、多尿除，又可助脾健运，有一举两得之效。

3.3补气活血化瘀消渴病早期多阴虚燥热，阴液内耗，且持续多尿，津液耗损而致血液黏滞；因津液为气的载体，气随津泄，气虚则推动无力，营血瘀滞。加之糖尿病胃轻瘫多病程较长，气虚之甚则为阳虚，阳虚不能温运，故伴血瘀者更为多见。胃痞、纳呆等虽多归结于气虚不运，然“久病入络”，脾胃亏虚则气血生化不足，脉道不充，推动无力，气行则血行，气滞则血瘀，而气滞血瘀阻滞胃络则加重胃痞、纳呆，甚则引起腹痛。李东垣《脾胃论》言：“脾无积血不痞。”何梦瑶《医碥》中亦云：“痞者，皆由中气不运……或血瘀不行皆能致之。”因此，糖尿病胃轻瘫治当补气活血，选用补阳还五汤。

本研究结果显示，附子理中汤合补阳还五汤可明显改善糖尿病胃轻瘫患者的临床症状、加快胃排空，说明温阳补气活血法治疗糖尿病胃轻瘫疗效显著，值得进一步推广。