杨土英,刘国华,李莉

消化性溃疡出血作为急性非静脉曲张性上消化道出血最常见的一种类型，是临床常见的急症之一。内镜下止血技术是其治疗的首选方法。根据内镜下病灶表现常对其作Forrest分级[1]，在各级病灶中，Forrest Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa明确建议行内镜止血，而Ⅱb由于其特殊性，一直存在争议，一般建议酌情治疗，这导致Ⅱb病变反而容易再出血。内镜下尼龙绳联合止血夹的荷包缝合技术最早由日本学者提出[2]，多应用于消化道穿孔，但亦为消化性溃疡出血止血提供新的技术方式。本研究旨在探讨尼龙绳联合钛夹荷包缝合术治疗消化性溃疡出血(Forrest Ⅱb)的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年3月我院60例因消化性溃疡出血且Forrest分级为Ⅱb住院的患者作为研究对象,随机分为治疗组和对照组，每组各30例。治疗组男22例，女8例，年龄21～83岁，平均(49.2±14.5)岁，对照组男24例，女6例，年龄21～83岁，平均(44.9±13.7)岁。两组年龄、性别一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①有呕血和(或) 黑便等消化道出血症状，入院24 h内行胃镜检查确定为消化性溃疡出血，Forrest分级为Ⅱb，溃疡面直径0.5～1.0 cm，同时溃疡面周围水肿明显或有瘢痕形成;②本研究经本院医学伦理委员会批准，入组患者或家属对治疗充分知情，自愿签署知情同意书。排除标准：①消化道恶性溃疡出血者;②食管胃底静脉曲张破裂出血者;③存在其他疾病导致凝血功能严重障碍者;④精神障碍者。

1.3 Forrest分级

根据溃疡病变内镜下表现分为：Ⅰa 喷射样出血；Ⅰb 活动性渗血；Ⅱa 血管显露；Ⅱb 附着血凝块；Ⅱc黑色基底；Ⅲ基底洁净。本研究患者内镜下病灶均为ForrestⅡb。

1.4 设备与器材

胃镜：Olympus GIF-Q260J,尼龙绳释放器：Olympus HX-20Q-1，尼龙绳：Olympus MAJ-254、MAJ-340，钛夹装置(可旋转重复开闭软组织夹)：南京微创创 ROCC-D-26-195,透明帽，CO2气泵，注水泵。

1.5 治疗方法

操作者为同一内镜小组，其中有1名具有丰富内镜操作经验的副主任医师，2名有多年内镜操作配合经验的资深护士。两组治疗前均尽量吸取腔内积血，并用蒸馏水反复冲洗病灶，保持病灶及周围组织视野清晰，冲洗过程切忌暴力、盲目诱发大出血。

治疗组(尼龙绳联合钛夹荷包缝合术止血组)：胃镜前端戴透明帽，进镜反复冲洗及吸引后找到及暴露出血病灶后,退镜到体外；将尼龙绳释放器退去外套管，选择合适大小的尼龙绳，装上并将其轻度张开，再从胃镜活检钳道进入钛夹，夹住尼龙绳前端后退入透明帽中，胃镜携带尼龙绳释放器并联进镜，两助手配合(其中一助手轻拉尼龙绳释放器、另一助手配合使用钛夹)，确定病灶后，送出钛夹装置，在溃疡肛侧段距溃疡外0.5～1 cm处张开钛夹，观察位置良好后夹闭正常组织，之后释放携带尼龙绳的钛夹，首个钛夹固定后(这点非常关键)，轻退尼龙绳推送器，再按上述步骤，根据需要，依次沿溃疡面外0.5～1 cm处正常组织，每间隔约1～2 cm进行钛夹缝合(一般共需要3～6个钛夹)，最后收紧并释放尼龙绳，在溃疡周边形成荷包样缝合以达到挤压式压迫血管断端目的。该操作仅需单钳道胃镜，且过程可以不断调整各个钛夹至最佳位置后释放，使形成的荷包可以对溃疡面达到最大程度的压迫(见图1-3)。

对照组(单纯钛夹止血组)：胃镜直视下同样步骤冲洗、吸引以检查确定病灶后，选择同样钛夹，通过内镜活检钳道将钛夹释放器送出内镜前端，张开钛夹，尽量将钛夹调整到与溃疡部位垂直，对准病灶两侧轻轻下压，收紧并断离钛夹，使钛夹将病灶连同附近组织夹闭，阻断血流供应(见图4-5)。根据具体情况，可重复上述步骤，达到止血目的。

图1溃疡出血病灶(ForrestⅡb)图2固定首个钛夹(携带尼龙绳)图3收紧并释放钛夹内的尼龙绳，形成荷包样缝合图4溃疡出血病灶(ForrestⅡb)图5钛夹夹闭病灶

两组患者术前、术后均遵嘱禁食，给予奥美拉唑钠40 mg/次，q8h静脉滴注,同时予扩容补液、止血等综合治疗。

1.6 观察指标

内镜治疗前后，详细记录两组患者生命体征、呕血和(或)黑便量及次数、血红蛋白等基本资料，并观察止血效果、再出血情况。止血效果: 治疗后72 h内无再次出血为有效，72 h内有再次出血为无效。再出血: 内镜下治疗初次成功止血后60 d内再次出现新鲜呕血或(和)黑便，或24 h内血红蛋白下降>20 g/L等。

1.7 统计学方法

2 结果

治疗组所有患者治疗后72 h内未发生再次出血事件，止血有效率100%，对照组有6例再次出血，两组止血有效率有显著差异(P<0.05)。对照组其中4例，重新行单纯钛夹治疗，止血成功，1例患者出现消化道大出血，改其他内镜止血术紧急处理后予剔除，1例再次出血后要求转院，亦予剔除，对照组初次止血治疗后剩余28例。初次成功止血后随诊2个月，治疗组有1例发生再次出血入院，对照组有4例发生再次出血入院。其余之后复查胃镜，溃疡愈合良好，大部分钛夹及尼龙绳或钛夹已完全自行脱落，部分可见钛夹及尼龙绳或钛夹残留。对照组初次治疗后再次出血率为治疗组的4.3倍，但无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组治疗效果比较[%(n)]

3 讨论

上消化道出血作为临床常见的急重症，病死率高达10%～14%[3]。临床流行病学调查显示，消化性溃疡是我国上消化道出血首位原因，约为49.6%[4]。因此，如何快速正确诊断及有效治疗消化性溃疡出血、降低再出血率、急诊手术和病死率是消化内科及内镜医生非常关注的问题。为更好判断再出血的可能性及指导内镜治疗方法的选择，内镜下溃疡出血根据病灶表现常作Forrest分级，不同Forrest 内镜下分级对应不同的再出血概率，其中ForrestⅠ级再出血概率为55.0%，Ⅱa级为43.0%，Ⅱb级为22.0%，Ⅱc级为10.0%，Ⅲ级为5.0%。在各级病灶中，Forrest Ⅱb是一类特殊病灶，因为国际指南明确指出Forrest Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa建议行内镜止血，而Ⅱb则一直有争议。由于血凝块遮挡，真正的病灶性状难以准确判断，用力冲洗可去除部分血凝块，或暴露真正病变，但亦不排除冲击血管诱发大出血可能，所以一般建议酌情治疗，甚至有研究认为内镜治疗不能减少Ⅱb级患者再出血率[5]；但是有文献报道，用力冲洗可去除26%～43%的血凝块，暴露溃疡面下方的病变，其中70%为高危病变[3]，而对冲洗后仍黏附的血凝块未行内镜治疗的高危患者的再出血率可高达25%～35%[6]。而在临床中Forrest Ⅱb内镜检查后未予内镜治疗或简单处理的，出现再次出血或不能有效止血的情况时有发生，这提示ForrestⅡb病变应受到重视，进行合理内镜治疗，这正是本研究的方向。这与我国最新的内镜止血治疗共识指南推荐内镜治疗ForrestⅡb级病变是相符合的[7]。

目前,常用的内镜下止血方法包括药物注射止血、药物喷洒止血、金属钛夹止血及高频电凝止血等[8]。其中由于钛夹止血操作方便、止血定位准确、止血迅速，被广泛应用。但是当ForrestⅡb病变溃疡周边水肿组织变脆，或疤痕组织硬等，往往夹闭时钛夹易脱落或滑脱，容易导致血凝块脱落，出现再次出血，所以有时单纯钛夹夹闭病灶困难，正如本研究中对照组的有效止血率明显低于治疗组。而尼龙绳联合钛夹荷包式缝合止血术则可以解决这个问题，钛夹在正常组织与溃疡边缘之间(即溃疡外侧缘0.5～1 cm处)夹闭，不易因夹到松脆的水肿组织而导致钛夹脱落，同时可以减少操作中钛夹对病灶中心的摩擦，减少血凝块脱落致再出血的机率。

内镜下尼龙绳联合止血夹的荷包缝合技术一开始是应用于消化道穿孔进行腔内缝合的，需要通过双钳道治疗内镜方可完成。但双钳道内镜价格昂贵，维修保养成本高，操作难度相对较大，目前国内许多内镜中心并未配备。而单钳道荷包缝合技术作为一种改良技术，只需普通内镜，操作简单，成了近年研究的新方向之一[9-11]。而本研究中采用的单钳道荷包缝合术是经过再一次改良的，其特点是：①带有推送器的一次性钛夹通过普通内镜的活检通道后携带尼龙绳装置中的尼龙绳并联进镜，即可开始夹闭，设备简单，无需对胃镜进行改造，步骤精简;②采用首个钛夹定位法，选择在溃疡肛侧段距溃疡外0.5～1 cm处确定后夹闭，如果在口侧易影响对侧视野及为对侧的操作增加麻烦，所以肛侧首个钛夹定位可以使对接下来的重复步骤无视野及操作上的干扰，从而使整个治疗安全且更省时间;③采用钛夹携带尼龙绳，形成钛夹内荷包，与钛夹夹闭后尼龙绳在外套扎不一样，该种方法夹闭后收紧尼龙绳向中心聚集，尼龙绳不易滑脱，对病灶的压迫力更强、更稳固，使血管断端受压闭合更完全。

在本研究中，尼龙绳联合钛夹荷包缝合术止血组中的30例患者治疗后72 h内未发生再次出血事件，止血有效率100%，对比单纯钛夹组止血有效率有显著差异，提示尼龙绳联合钛夹荷包缝合术用于Forrest Ⅱb病变有良好的止血效果。同时临床中常见尼龙绳联合钛夹荷包缝合术止血后2个月内再出血率多低于单一钛夹治疗，正如本研究中对照组初次治疗后再次出血率为治疗组的4.3倍，但统计学无差异，不排除与入组例数太少，样本量不足有关，须待进一步增加样本量再做统计分析。

综上所述，本研究的尼龙绳联合钛夹荷包缝合止血术对设备要求低，操作快捷、简单，对平时易被忽视的Forrest Ⅱb病变可以达到良好的止血效果，值得临床推广应用。