□ 张皖生 ZHANG Wan-sheng 顾掌生 GU Zhang-sheng ②

国际手术室护士协会(AORN)规定：术前访视是手术室护士的重要职责所在。在围手术期护理中，对手术患者开展术前访视是不可忽视的流程[1]。通过对患者的术前访视和宣教，可以提高患者术前准备的依从性，缓解患者紧张、焦虑情绪。传统的术前宣教模式多停留在口头宣教阶段，宣教方式往往形式呆板，不够生动。更有调查显示，部分护士宣教时积极性不高，与患者沟通交流有限，不仅难以提高患者的术前准备依从性，也难以对患者进行心理支持和疏导，从而加重患者的焦虑情绪。随着信息技术的发展，越来越多的研究将视频访视应用于手术患者的术前访视中[2-9]。但也有研究认为术前访视方式不是影响患者焦虑水平的主要因素，视频访视甚至会加重手术患者的焦虑程度[10]。本研究旨在通过搜集关于视频访视对手术患者影响的随机对照试验(RCT)进行Meta 分析，以期为临床实践提供参考。

资料与方法

1.纳入与排除标准。纳入标准：(1)研究对象为需接受手术的患者；(2)研究类型为RCT；(3)干预措施：对照组术前接受传统口头宣教，实验组术前接受访视视频宣教；(4)结局指标：焦虑自评量表(SAS)评分。排除标准：无法获取全文或数据不全的文献；文献类型不符；重复发表的文献。

2.文献检索策略。计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、中文科技期刊全文数据库，检索时间为各期刊建库至2018年1月。中文检索词包括“术前访视、术前宣教、视频访视、术前焦虑”；英文检索词包括“patient education”、“preoperative visit”、“information needs”、“anxiety”。

3.文献筛选和资料提取。由2 位研究者独立进行文献筛选与质量评价，交叉核对，若有不同意见，通过双方讨论获得一致结果。文献筛选时，首先按照题目和摘要初筛，排除不相关文献并剔除重复报道文献，再进一步阅读全文，以确定是否纳入。资料提取内容包括：作者、发表年份、样本量、干预措施、研究结局指标等。按Jadad 量表对纳入文献进行质量评价。

4.质量评价。采用Cochrane 循证医学中心的Cochrane 手册5.1.0 版中对RCT 的评价原则进行文献质量评价。评价指标包括7项，如果研究完全满足这些标准，则发生各种偏倚的可能性小，质量等级为A；如果部分满足这些标准，发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B；如果完全不满足这些标准，发生偏倚的可能性高，质量等级为C。

5.数据处理。采用RevMan5.3 软件进行统计分析。计量资料采用均数差(MD)及其95%可信区间(CI)表示。对研究结果进行异质性检验，如果各独立研究的结果具有同质性(PI＞0.1，I2＜50%)，采用固定效应模型；如果各独立研究的结果不同质(p＜0.1，I2≥50%)，则采用随机效应。p＜0.05 为合并分析假设检验水准。

结果

1.文献检索结果。最终纳入8 篇中文文献[2-9]，共2010 例病人，其中试验组1005 例，对照组1005 例。文献筛选流程见图1。

2.纳入研究的特征(表1)。

3.质量评价。根据Cochrane Handbook 5.1.0 评价标准对所纳入的文献进行质量评价，结果显示，8 篇文献均只能部分满足评价指标，故质量等级均为B 级。纳入的8 项研究中有3 项研究明确交代了随机分组的产生方法[2-3，5]，其余的5 项研究虽然提及了随机分组，但是未明确交代随机分组的产生方法；所有的研究均未提及是否对研究对象及干预实施者采取盲法，故对研究对象及干预实施者采取盲法评价为不清楚；方法学质量评价结果见表2。

图1 文献筛选流程

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价

4. Meta 分析结果。本次Meta 分析共纳入8 篇随机对照试验，通过异质性检验发现各研究间存在较高的异质性(I2=98%，p＜0.00001)，故采用随机效应模型进行Meta 分析。Meta 分析结果显示，合并效应量后，视频访视组患者的SAS 评分低于传统口头访视组，差异有统计学意义[MD=-0.97，95%(-13.55，-5.86)，Z=4.95，p＜0.00001]，见图2。

图2 采用SAS 量表评价两组患者焦虑水平的森林图

讨论

手术作为一种应激源，不但给患者造成躯体上的疼痛，而且对患者精神上造成很大压力，患者术前容易出现紧张、焦虑或恐惧等负面情绪，严重者甚至影响手术的正常进行[12]。研究指出，通过规范化的术前访视，可以提高患者术前准备的依从性，缓解患者紧张、焦虑情绪[1]。我国目前的术前访视尚处于探索阶段，其访视方式多为传统的口头宣教，而传统的口头宣教容易受到访视护士的业务水平以及心态影响，往往很难达到缓解患者焦虑情绪的目的。近年来，随着互联网移动终端的发展，逐渐有一些医院开始采用规范化的术前访视视频代替传统的口头宣教；然而，却缺乏相关的多中心大样本的随机对照试验来验证此种新型的访视方式，因此，我们对此进行了Meta 分析。

通过本次Meta 分析，我们发现，相较于传统的口头宣教，视频访视可以有效缓解手术患者的术前焦虑水平，有一定的临床实践意义。在文献检索时，发现仅有3 篇文章提到了具体的随机顺序产生的方式[2-3，5]，均未提及盲法的使用，对于样本失访与剔除情况和是否使用意向性处理分析也未提及；纳入文献均属于中文文献，这些都属于本次研究的局限性。由于本研究纳入文献的研究质量大多不高，证据等级偏低，故不能排除本文得出的结论可能受到某些偏倚的影响。另外，在访视视频的开发与制作方面，纳入的所有文献均未提及具体的方法，在对于术前访视视频标准的衡量方面，各个研究可能不尽相同，没有消除因为不同访视视频造成对患者负性心理影响的差异性，无法保证研究结果的可靠性。因此，尚需更多更严谨的多中心、大样本、随机对照试验来验证。