唐春容 罗琳 李志杰

患者 女，78岁，因“心累心悸2年，加重伴咳嗽咳痰、气紧4天”于2013年04月27日 08：31：01入院。患者2年前始出现不明原因的心累心悸，呈劳力性，活动后明显，休息后症状能够减轻，活动耐量下降，无慢性咳嗽咯痰表现，无明显睡眠性呼吸困难，无浮肿以及双下肢水肿，无胸痛晕厥黑蒙发作，入院前4天患者受凉后出现咳嗽咳痰，痰液白色粘液痰，痰液不易咯出，伴气紧，活动后心累心悸加重，无晕厥黑蒙发作，无明显胸痛，无气促喘息呼吸困难表现，无肢体活动障碍，遂我院就诊收入我科。患者自患病以来精神饮食情况不佳，大小便未见明显异常，否认高血压、糖尿病的基础疾病，。查体：T：36.2℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：142/86mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。肾脏未触及。双下肢无水肿。辅助检查：心脏彩超提示左室、左房增大，左室壁运动欠协调，主动脉瓣退变伴轻度返流，二尖瓣中度返流，三尖瓣轻度返流，心功能测值降低，动态血压提示24小时血压平均值：115/74mmHg，白昼血压平均值：114/73mmHg，夜间血压平均值：122/79mmHg，昼夜节律：收缩压夜间下降-6.9%，舒张压夜间下降-8.8%，动态心电图提示窦性心律，房性早搏有793次，时见房早未下传，室性早搏有23575次，时见间歇性右束支阻滞，左前分支阻滞，ST-T无改变，诊断：1、甲状腺功能减退2、高血压3级 高危3、甲减性心脏病

辅助检查及治疗经过：予以速尿、螺内酯利尿，卡托普利改善心室重构，美托洛尔控制心室，此次入院时患者发作一次心源性休克，故予以生脉强心，经处理后患者心累、气紧症状缓解，后门诊长期口服速尿20mg po qd，螺内酯40mg po qd，卡托普利6.25mg po bid，酒石酸美托洛尔6.25mg po bid，氯吡格雷75mg po qd，阿托伐他汀20mg po qn，鉴于患者血压在100-110/55-70mmHg，心室率在60-70次/分，故卡托普利、酒石酸美托洛尔未加量，长期服用上述所诉药物至今，于2019年1月21日患者心脏彩超提示左室壁运动欠协调，二三尖瓣轻度返流，左室舒张功能降低，24小时动态心电图示：窦性心律，平均心率81次/分，最快心率105次/分，最慢心率62次/分，室性早搏174次，房性早搏40次，ST段：V5 V6壓低0.1-0.15mv，T波： I II、III、AVF、AVL V4-V6倒置，低平，左前分支阻滞，患者一般活动后无心累、气紧。

讨论

从患者近6年的治疗，患者心脏结构的缩小，心功能的改善，心脏EF值的改变，归功于患者金三角（螺内酯、卡托普利、酒石酸美托洛尔）的使用，从神经传导机制上阻断心脏的恶化，进而改善患者的心功能，减少患者的住院频率，改善患者的生活质量，进而延长患者的生命。