张 宁

(驻马店市中心医院重症医学科，河南 驻马店 463000)

下肢深静脉血栓(DVT)是常发生于神经外科术后患者的静脉内血凝块阻塞性疾病，影响患者康复效果，对患者肢体功能恢复产生一定负面影响，严重时可发生血栓脱落而导致肺栓塞，增加患者猝死风险[1]。重型颅脑外伤多由外界暴力引起，病情进展快，预后差，患者于长期卧床过程中易发生DVT。集束化护理系指全面评估科室实际条件及患者病情，进而协同应用多种具体、可操作、已有明确证据证明的治疗及护理措施，以控制患者原发疾病，降低并发症的发生并改善预后[2-3]。本研究将集束化护理应用于老年重症颅脑损伤患者的护理干预中，旨在降低患者DVT的发生率，改善其肢体运动功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：1)明确存在重型颅脑外伤；2)术后卧床时间≥14 d；3)就诊时哥斯拉昏迷评分(GCS)3～8分；4)家属对本研究内容知情，并签订相关同意书。排除标准：1)神经功能障碍者；2)合并高血压、糖尿病、血液系统疾病；3)治疗依从性差者。

选择2016年1月至2018年10月驻马店市中心医院收治的130例老年重型颅脑损伤患者，采用随机数表法分为对照组与观察组，每组各65例。对照组男35例，女30例；年龄61～75岁，平均(68.74±3.71)岁；GCS评分3～7分，平均(6.03±0.52)分；伤后入院时间1～3 h，平均(1.47±0.35)h。观察组男37例，女28例；年龄62～78岁，平均(69.20±3.93)岁；GCS评分2～8分，平均(5.98±0.73)分；伤后入院时间1～2 h，平均(1.45±0.33)h。2组基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

对照组接受常规颅脑损伤护理。严密监测患者生命体征及病情；给予鼻饲管护理、口腔护理；定时辅助排痰，保证呼吸道畅通；进行1 次·h-1的辅助翻身，预防压疮。

观察组在对照组基础上实施集束化护理干预。1)成立护士长、责任护士组成的集束化护理小组，护士长确定成员职责，循证并明确集束化护理措施等，总结为集束化护理工作手册。2)定期组织DVT知识讲座，有计划地安排小组成员参与并进行考核；通过查房、情景演练、小组讨论等形式将理论知识运用于实践，巩固、深化理论知识。强调DVT评估制度和集束化方案内容，要求组员深刻掌握Caprini血栓风险评估量表[4]的应用、弹力袜使用、踝泵运动及气压治疗等护理技能。3)使用Caprini血栓风险评估量表对患者血栓风险程度进行评估，依据评估分值分为超高危、高危、中危、低危4个等级。所有存在DVT风险患者均给予健康教育，在此基础上结合病情给予针对性干预措施。低危患者接受如尽早下床活动等基本预防措施；中危患者则联合基本预防措施和物理措施预防，如使用弹力袜、进行踝泵运动、气压治疗等；高危患者则在中危基础上辅以药物预防；针对超高危患者，护理人员应进行严密监测，定时测量并记录腿围及皮温，询问有无发热、肿胀及疼痛，若出现异常则即刻行超声检查以确诊，视情况给予低分子肝素治疗。此外，注意对患者和家属进行安慰和鼓励，消除其负面情绪；告知家属多给予能够自主进食的患者富含维生素、低脂、清淡食物，对鼻饲管留置患者则增加果蔬纤维的摄入，避免发生便秘。4)在患者病情许可、意识清醒前提下，鼓励其尽早下床活动，由护理人员陪同进行室内步行训练，2 次·d-1，时间视病情自行调整，最长不得超过30 min，以促进其下肢血液循环；患者病情不许可，可在其意识清醒情况下进行踝泵运动指导，20～30 次·组-1，3～5 组·d-1；瘫痪卧床、意识障碍患者则抬高下肢，定期更换体位，进行膝关节、踝关节等关节及下肢屈伸、内外翻等被动运动及按摩；无法下床活动，Caprini血栓评估>3分者，给予适度弹力绷带、弹力袜及气压治疗以增强下肢静脉压，改善静脉回流。5)避免行下肢、患肢静脉穿刺，避免同一部位反复穿刺，尽量缩短股静脉穿刺置管留置时间。同时置管期间对置管侧患肢予以抬高、辅助或主动进行下肢屈伸运动，促进静脉回流。护理过程中，及时汇总DVT发生情况，分析日常检查所发现的问题，提出整改措施并予以落实和完善。

1.3 观察指标及评价

1)比较2组血栓发生情况，包括下肢肿胀疼痛、DVT及肺栓塞发生率：观察患肢颜色、足背动脉搏动，测定温度，询问有无压痛、肿胀、疼痛；行全下肢彩色多普勒检查确定DVT[5]；行胸部CT确定肺栓塞发生情况。

2)比较2组护理前后运动功能评分。采用FMA运动量表对2组肢体运动功能进行评价，使用0～2分3级评分法，得分范围为50～100分，得分越高表明运动功能越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组血栓发生情况比较

观察组下肢肿胀疼痛、下肢DVT发生率低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)；2组肺栓塞发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组血栓发生情况比较

2.2 2组FMA运动功能评分比较

2组干预前FMA运动功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后2组FMA运动功能评分均较干预前提高(均P<0.01)，且观察组FMA运动功能评分高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组FMA运动功能评分比较分

3 讨论

颅脑损伤属高致残率、高死亡率疾病，病情进展快，患者术后需长期卧床，易发DVT等多种并发症，加之老年患者身体素质较差，多合并高血压、糖尿病等基础疾病，护理工作量大、难度高[6]。传统护理方案无法满足重型颅脑损伤患者对于针对性护理措施的需求，且可能增加患者的痛苦和因多次、反复刺激而引起的应激反应，不利于患者术后康复。

随着近年来循证护理在我国的不断发展，广大护理工作者对集束化护理的研究也逐渐深入，而下肢DVT发生后可能导致致死性肺动脉栓塞，因此给予老年重型颅脑损伤患者集束化护理以预防和早期确诊下肢DVT具有积极意义[7]。本研究给予集束化护理措施包括：1)成立集束化管理小组，建立并明确科学规范的DVT管理制度，使管理、护理工作有章可依，有助于良好管理氛围的形成。2)注重小组成员对于DVT知识的掌握程度，通过定期培训和考核等措施，深切改变护理人员的观念，提高专业护理水平。3)及时、定期进行风险评估，争取第一时间界定DVT发生高危人群并给予针对性护理措施，以达到最大程度降低DVT发生的目的。给予家属心理干预和活动指导能够有效预防肌肉萎缩和关节僵硬，维系下肢肌泵功能，从而缓解肿胀、疼痛并降低下肢DVT发生风险。规范弹力袜穿戴规范，被动辅助静脉回流；科学指导饮食能够保持大便通畅以避免排便时用力而导致的腹部压力增大并降低血液黏稠度[8]。本研究结果显示，观察组下肢肿胀疼痛、下肢DVT发生率显著低于对照组，提示集束化护理干预措施能够有效主动或被动地改善患者静脉回流情况。本研究中，观察组肢体功能运动恢复情况显著优于对照组，主要是因为视患者病情是否许可及意识是否清醒而给予早期运动锻炼，可有效避免肌肉萎缩和关节僵硬，从而利于促进肢体运动功能的恢复。

综上所述，老年重型颅脑损伤患者行集束化护理能够显著降低DVT的发生风险，干预后运动功能恢复显著。