吴 艳

(江西省儿童医院骨科，南昌 330006)

自20世纪90年代提出快速康复外科理念以来，国内外学者已将此理念运用于外科围术期患者优化处置工作中[1]，对小儿外科护理临床工作产生重要的正面影响。快速康复外科理念采用循证医学收集的有效诊疗护理方式，提出适合个体化、均衡的诊疗护理措施，从根本上缓解患者的焦虑情绪及痛苦，可加快功能康复，并缩短住院时间[2]。为了探讨快速康复护理在小儿骨科护理中的价值，本研究以小儿肱骨髁上骨折微创手术患儿为研究对象，通过对照研究探讨快速康复护理的临床效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至2018年6月江西省儿童医院收治的肱骨髁上骨折患儿，共71例，均在静脉全身麻醉下接受闭合穿针石膏外固定的微创手术。按其入院时间顺序编号，单号为观察组(n=36)，双号为对照组(n=35)。2组患儿年龄、性别、Gartland分型[3]、受伤部位以及受伤至入院时间等比较，样本齐性检验差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组基线资料比较

1.2 护理方法

1.2.1 常规护理

术后主要护理要点：1)给予心电监护，观察患儿神志、面色、生命体征、血氧饱和度。注意屈肘石膏屈曲角度、高于心脏水平放置，密切关注患肢肿胀情况。2)疼痛护理及心理护理：采用看电视、动画游戏等以转移分散其注意力，缓解紧张恐惧的心理。3)观察患肢手部血运和感觉。4)石膏和针尾护理：避免异常活动和意外导致石膏变形，保护针尾刺伤，防止克氏针移位、杜绝脱出导致骨折固定失败。5)早期功能锻炼指导：在家长的配合下，鼓励患儿的进行手部训练。手术当日麻醉清醒后即可指导做用力握拳、肩部活动、手指和腕部伸屈活动。1周后逐步加强可增加肩屈伸、主动训练内收、外展与耸肩等主动练习。6)3～4周后解除石膏外固定及克氏针，进行更大强度的关节、肌肉活动。

1.2.2 快速康复护理

在常规护理基础上，进行以下快速康复护理的优化：1)麻醉清醒期内鼓励患儿患肢肩部和手部活动，增强其功能训练信心，克服后期活动的恐惧心理。进行麻醉评估，一旦清醒后取出心电监护，3～4 h 内给予喝水和流质饮食，年幼的患儿舔棒棒糖，鼓励其床边二便。2)控制液体输入量，根据患儿习惯和生理需要进行营养管理，必要时给予各种营养液。3)在医师配合下进行疼痛管理，树立坚强不怕痛的坚韧心理，2周后配合医师更换屈曲石膏改肘部功能支具固定，鼓励患儿换药时自己使用碘伏或酒精消毒针道周围，预防针道感染。4)第2周起开始逐步小幅度的患肘伸活动，做一些腕部和手指的游戏训练，建议患儿和家属反复观看自己训练活动的视频；必要复查X线时，交待身体其他部位免受X线伤害的保护措施等。

1.3 观察指标

1)根据文献[4]结合临床自拟克氏针针孔感染的判断指标。①无感染：针孔无红肿、无分泌物；②轻度感染：针孔处轻度红肿、无明显坏死组织、有少量分泌物但无脓性分泌物；③中度感染：针孔处明显红肿，皮肤组织坏死、有脓性分泌物；④重度感染：针孔处黑色坏死组织、有大量脓性分泌物、有腥臭味、X线片见骨皮质模糊不清。

2)采用疼痛数字评分法(NRS)[5]对患儿疼痛程度进行评分。分值范围0～10分，分值越高表明疼痛越剧烈，对患儿护理干预后第3天和第7天疼痛情况进行评分。

3)治疗3个月后采用Flynn标准方法[6]评定患肘关节功能。伸屈活动受限及肘内翻角度在0°～5°为优，6°～10°为良，11°～15°为一般，>15°为差。

4)采用自制肱骨髁上骨折护理满意度调查表调查患儿及监护人的满意度，总分为100分，分值越高表明对护理满意度越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，采用χ2检验或t检验对数据进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患儿均随访3个月左右，全部达到骨性愈合，未见无关节僵硬、肘内翻、Volkmann缺血性肌挛缩等严重并发症。观察组住院时间短于对照组(P<0.05)，见表2。

2.1 克氏针针孔感染情况

对照组35例共85根克氏针置入，术后有5例患儿11根克氏针孔轻度感染，3例患儿6根克氏针孔中度感染；观察组1例患儿2根克氏针孔轻度感染，1例患儿1根克氏针中度感染。2组克氏针针孔感染率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。上述感染经保守治疗后痊愈，未见重度感染病例。

2.2 术后患肘疼痛评分

术后第3天，2组NRS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后第7天，观察组NRS评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 3个月后关节功能评定

按照Flynn标准，观察组优秀率高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.4 护理满意度调查

观察组护理满意度高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组术后各项指标比较

3 讨论

肱骨髁上骨折是儿童肘部最常见的骨折，约占全部儿童骨折16%左右，肘内翻是主要并发症，小切口微创复位固定术和闭合穿针固定术是目前主要的微创手术方式[7]。术后护理主要围绕全身情况改善、患部疼痛、肘部屈曲石膏固定、功能训练和克氏针针孔感染等因素进行计划和实施。

通过对2组护理效果的分析，笔者体会如下：1)术后屈肘石膏固定60°～70°引起患儿肘部不适和不习惯，造成酸胀感，是患儿肘部不安全感的主要因素，产生心理紧张和苦恼，护理人员和其父母及时采用“非治疗性沟通”和“儿童式语言”[8]，取得患儿信任，争取患儿配合缓解紧张。根据询问结果、患儿面部表情术和患肘皮肤情况，了解石膏是否存在压迫、过敏和松动等，防止意外发生。2)术后进行必要X线和CT检查时，一定主要保护患儿头部器官、甲状腺和性腺等重要器官的保护。3)积极防止克氏针针孔感染，因针孔感染往往会引发局部不适、疼痛、发热和分泌物，一旦产生感染，患儿及父母会心理负担加重，产生埋怨不满情绪，甚至对医护人员不信任，容易导致患儿拒绝功能锻炼。因此，要及时观察针孔情况，鼓励患儿自己配合局部滴酒精处理，特别是患儿出院后，建议其微信发图片了解针孔情况。4)患儿出院后去除石膏，有条件的患儿建议其佩戴量身定做的肘部保护支具，一是有助于早期肘部屈伸训练，二是防止意外二次受伤，也避免石膏不透气、出汗等其他不利因素。

快速康复外科护理理念的核心是促进麻醉清醒、早期进食、疼痛管理、控制输液量、尽量不放置各种导管或术后及时拔除，积极营养管理和早期功能训练等等，该理念以循证医学为基础，在外科各类围手术期取得疗效提高，受到临床的极大关注和推崇[9]。本研究针对肱骨髁上骨折微创术后的特点，患儿回到病房，就鼓励其进行患肢肩部和手部的活动，建立活动信心，为随后的疼痛进行心理准备，同时进行连续的麻醉清醒状态的评估，术后3～4 h内一旦确认患儿清醒即予早期喝水和流质饮食，年幼的患儿舔棒棒糖，减少术后恶心呕吐等并发症的发生。术后疼痛护理管理和屈肘石膏护理管理是快速康复护理的重中之重[10]，笔者认为，应在医师的帮助下调整训练方案，2周后配合医师更换屈肘石膏改肘部功能支具，这是早期主被动肘关节活动的基础。

快速康复外科护理理念优化各类操作，完善诊治途径，提高人性化服务水平，一切以提高患者快速康复为目标[11]。本研究结果提示，小儿肱骨髁上骨折微创术后快速康复护理能降低患儿针孔感染、缓解疼痛、提高肘关节功能，有助于缩短患儿的住院时间，提高护理满意度。