杨永涛，王 青，陈玥如，侯 梦

(许昌市中医院磁共振室，河南 许昌 461000)

胆道梗阻性疾病具有病因繁杂、局部解剖复杂等特征，其鉴别诊断不应局限于临床表现、病史、实验室检查，影像学检查在临床诊疗中起着不可替代的作用[1]。磁共振胰胆管成像(MRCP)能清晰显现梗阻部位、受累胆道情况，在胆道梗阻病变定位诊断中价值日益突出，但单纯采用MRCP无法直接明确病变性质，特别是在胆管癌周围侵犯及远处转移时[2]。扩散加权成像(DWI)是当前唯一无创性反映活体组织功能状态的检查方法，可清晰显现胆管内外病灶及动态强化特征，明确病变性质。本研究联合应用MRCP与DWI，旨在探究其在胆道梗阻性疾病中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月至2018年8月许昌市中医院收治的胆道梗阻性疾病患者167例为研究对象，其中男97例，女70例；年龄22～76岁，平均(49.41±12.53)岁；疾病类型为胆管癌50例，胆道结石70例，胰头癌19例，胆管炎性狭窄23例，壶腹癌5例。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 病例纳入及排除标准

1)纳入标准：经手术病理结果证实胆道梗阻性疾病；表现为急慢性上腹痛、皮肤瘙痒、皮肤巩膜黄染、纳差、发热等症状；患者及家属知晓本研究，自愿参加。2)排除标准：心、肾等脏器功能不全者；MRCP或DWI扫描禁忌证者；依从性差，无法配合研究者。

1.3 检查方法

检查前禁食8 h，患者取仰卧位，头先进，选用美国GE公司生产的1.5 T磁共振扫描仪，腹部相控阵表面线圈包绕上腹部，行呼吸门控常规磁共振成像(MRI)、MRCP、连续胆道梗阻端常规DWI、薄层高分辨率DWI序列检查。MRI常规扫描序列：横轴位FSPGR T1WI序列，TE 1.3 ms，TR 218 ms，激励次数为1，矩阵320×224；呼吸触发T2WI压脂序列，TE 80～110 ms，TR 2000～60 000 ms，激励次数为2，矩阵320×224，层厚6 mm，FOV 360～450 mm，层间隔1 mm。MRCP选用3D-重T2WI-MRCP：呼吸触发三维薄层快速自旋回波，单次激发快速自旋回波-重T2WI序列。单次激发二维MRCP序列：层块厚度30～70 mm，TE 376.9 ms，TR 6000 ms，层厚1～2 mm，矩阵320×224，层间隔0，FOV 300～350 mm，将获取图像进行后处理，形成3D-MRCP。DWI序列需添加局部匀场，呼吸触发采集信号，b值取600 mm2·s-1，连续胆道梗阻端扫描。薄层高分辨率DWI基本参数：b值取600 mm2·s-1，矩阵196×196，层间隔0.5 mm，FOV 31.0 cm×15.5 cm，激励次数为8。上述图像传输至PACS网，由2名高年资医师盲法分析图像，出现异议时，请教上级医师，得出统一诊断结果。

1.4 观察指标

1)MRCP、DWI单项及联合诊断符合率。2)MRCP、DWI影像学特征。

1.5 统计学方法

运用SPSS23.0软件包处理数据，计数资料以n(%)表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胆道梗阻性疾病诊断符合率

以手术病理结果为金标准，MRCP、DWI和联合诊断符合率分别为86.83%(145/167)、88.62%(148/167))和95.21%(159/167)，联合诊断符合率高于单项MRCP、DWI单项诊断，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 MRCP、DWI诊断符合率比较

2.2 影像学特征

1)良性病变影像学特征。胆管炎性狭窄(图1)：MRCP显示胆管呈渐进性局限性狭窄，边缘相对光滑，伴近端胆总管不同程度扩张；狭窄段管壁在DWI像呈等低信号。胆道结石(图2)：常规MRI显示大多数结石呈短T2WI信号，MRCP显示胆囊及胆管腔内见低信号充盈缺损；DWI像显示结石呈低信号影。

2)恶性病变影像学特征。胰头癌(图3)：常规MRI显示胰头不同程度增大，呈不均匀稍长T1WI稍长T2WI信号；MRCP显示胆总管胰腺段鸟嘴样狭窄，体位部胰管扩张，与扩张胆总管形成“双管征”；DWI像呈明显高信号。胆管癌(图4)：常规MRI显示胆管壁不均匀增厚，呈稍长T2WI信号；MRCP显示胆管截断样狭窄，病变段胆管偏心狭窄；DWI像呈明显高信号。

A：MRCP检查；B：DWI检查。图1 胆管炎性狭窄

A：常规MRI检查；B：MRCP检查；C：DWI检查。图2 胆道结石

A：常规MRI检查；B：MRCP检查(箭头所示为双管征)；C：DWI检查。图3 胰头癌

A—B：MRCP检查；C：常规MRI检查；D：DWI检查。图4 胆管癌

3 讨论

胆道梗阻性疾病的诊断方法多种多样，经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是临床公认的金标准，但仍存在一定不足，即ERCP经注射造影剂充盈胆管获取间接征象，受气泡等外来因素干扰大，误诊率高，加以其属于侵入性检查，不适用于心肺功能不全、消化道狭窄、合并胰腺炎患者[3]。同时B超、CT等影像学技术也存在一定不足，如B超易受胃肠积液、积气、组织分辨率等因素影响，CT辐射量大、对病变侵犯范围显示不充分[4]。因此，寻求一种高效、无创、安全的影像学技术尤为重要。

自20世纪90年代以来，MRCP已作为非侵入性检查手段用于胰胆管系统解剖及病理形态观察，与ERCP比较，具有无创、软组织对比度高、无需对比剂等优势，便于病变定位定性。以往研究[5]报道，MRCP定性诊断符合率高达80%。临床工作中，多根据MRCP梗阻部位、扩张胆管形态判断病灶性质，如狭窄胆管长度不足5 cm，突然狭窄或中断，提示有可能存在恶性病变；狭窄胆管长度>1 cm且逐渐变窄，提示良性病变[6]。陈旭姣等[7]研究显示，仅根据MRCP梗阻部位、扩张胆管形态进行诊断，对胆管轻度狭窄不敏感，极易导致假阴性和假阳性，联合DWI利于全面观察胆管管壁、管腔及腔外病变，这对明确胆道梗阻病变性质及来源具有积极的临床意义。DWI中最为广泛应用的是单次激发平面回波成像序列，但近年来的研究[8]发现，磁敏感效应及磁共振微影大大限制了其图像分辨率，特别是在高场及腹部扫描时，无法实现小病灶检出。鉴于此，本研究中还施行薄层高分辨率DWI扫描，这对提高图像分辨率、减少图像变形、提高微小病灶检出率具有重要作用。本研究将MRCP与DWI联合用于167例胆道梗阻性疾病患者，结果发现，两者联合诊断符合率高于MRCP、DWI单项诊断(P<0.05)，可见MRCP联合DWI在胆道梗阻性疾病中具有较高的诊断价值。

综上所述，MRCP联合DWI可提高胆道梗阻性疾病的诊断符合率，为临床后续治疗提供参考信息。