杨毓雯，杜微云，张 辉，潘雨薇，左伟敏，柳建华

(广州市第一人民医院超声医学科，广州 510180)

下肢深静脉血栓(DVT)是外科住院患者的常见并发症之一[1]，其与外科住院患者经历创伤、手术、术后卧床而不同程度地引起血管内皮细胞损伤、血液高凝状态、血流瘀滞等密切相关。DVT起病隐匿、早期临床症状缺乏特异性，容易漏诊、误诊。若DVT栓子突然脱落，可造成肺栓塞，严重危害患者的生命安全。若DVT得不到及时有效的治疗，还可能进展为血栓后综合征，导致患者出现行走障碍、静脉性溃疡等症状，严重影响患者的生活质量。对下肢DVT的筛查，其常规手段主要有两种：血浆D-二聚体检测和深静脉超声检查[2]。D-二聚体是纤维蛋白的降解产物，其水平升高可以反映机体内血液高凝状态及继发性的纤溶亢进，可用于辅助诊断DVT[3]。下肢深静脉超声检查可实时观察深静脉的管腔结构和血流动力学，提供DVT的影像学证据。本研究探讨超声检查、D-二聚体检测在外科住院患者下肢DVT筛查中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1—12月广州市第一人民医院外科住院患者106例，其中男35例，女71例，年龄28～89岁，平均(59.15±14.70)岁。所有患者既往无静脉血栓、肺栓塞病史，排除凝血功能障碍、免疫系统疾病及已使用抗凝药物的患者。

1.2 仪器与检查方法、评定方法、分组

1)对106例患者均行下肢深静脉超声检查。使用美国GE公司生产的vivid 7 Dimension、vivid E9、Logiq E9及深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产的DC-8彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率9～11 MHz。受检者取仰卧位，连续扫查膝上深静脉(AKDV)和膝下深静脉(BKDV)。AKDV包括髂外静脉(EIV)、股总静脉(CFV)、股浅静脉(SFV)、股深静脉(DFV)、腘静脉(PV)；BKDV包括胫前静脉(ATV)、胫后静脉(PTV)、腓静脉(EV)、肌间静脉(CV)。重点观察静脉管壁是否光滑，管腔内有无异常回声、管腔能否完全压闭、血流信号充盈情况及血流频谱特点等。

2)DVT的评定方法：在下肢DVT组，依照血栓累及范围将DVT分为AKDVT和BKDVT两个亚类。若同时涉及AKDVT和BKDVT，则归类为AKDVT。

3)依据超声检测结果将106例患者分为下肢DVT组(n=53)和下肢无DVT组(n=53)。

1.3 血浆D-二聚体的检测与结果评定标准、分组

1)标本采集：对106例患者清晨空腹抽取肘静脉血2 mL，放置枸橼酸钠抗凝管抗凝后，3500 r·min-1离心10 min，取血浆，放置4 ℃冰箱保存，待测。

2)检测方法：使用希生美康的STAGO全自动血凝仪、购自STAGO公司的D-二聚体定量检测试剂盒(免疫比浊法)，具体操作根据试剂盒说明书进行，并记录与超声检查时间同期的检测值。

3)D-二聚体的结果评定标准：D-二聚体>0.5 mg·L-1为阳性。

4)依据血浆D-二聚体检测结果将106例患者分为4组：A组(<0.5 mg·L-1，24例)、B组(≥0.5 mg·L-1～≤5 mg·L-1，27例)、C组(>5 mg·L-1～≤10 mg·L-1，29例)和D组(>10 mg·L-1，26例)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 下肢DVT组与下肢无DVT组基线资料及D-二聚体水平的比较

下肢DVT组性别、年龄、疾病类型及基础疾病所占比例与下肢无DVT组比较差异无统计学意义(P>0.05)，下肢DVT组血浆D-二聚体水平与下肢无DVT组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 下肢DVT组和下肢无DVT组基线资料及D-二聚体水平的比较

2.2 D-二聚体水平与下肢DVT超声检出率的关系

A组24例，男11例，女13例，年龄31～81岁，平均(62.50±13.57)岁。B组27例，男10例，女17例，年龄29～89岁，平均(62.00±17.20)岁。C组29例，男12例，女17例，年龄33～85岁，平均(58.00±13.65)岁。D组26例。男11例，女15例，年龄28～86岁，平均(59.00±14.86)岁。4组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)

D-二聚体阳性率为77.36%(82/106)。A、B、C、D 4组下肢DVT的超声检出率依次增高，组间比较差异有统计学意义(χ2=39.59，P<0.05)。见表2。血浆D-二聚体水平与下肢DVT超声检出率呈正相关(r=0.59，P<0.01)。

表2 4组下肢DVT超声检出率的比较 例

2.3 下肢DVT组受累血管的分布情况

53例DVT中，AKDVT 16例(30.19%)和BKDVT 37例(69.81%)。累及CV 35例(66.04%)，累及CFV 13例(24.53%)，累及EV 9例(16.98%)，累及EIV 9例(16.98%)，累及PV 9例(16.98%)，累及PTV 6例(11.32%)，累及SFV 5例(9.43%)，累及DFV 4例(7.55%)。

3 讨论

在2017年中华医学会外科学分会血管外科学组编写的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第3版)》[2]中指出，D-二聚体检测可用于筛查急性静脉血栓栓塞症(包括DVT和肺栓塞)、诊断特殊情况下的DVT、评估疗效等。大量国内外文献[4-6]报道了D-二聚体检测在外科患者DVT筛查中的应用。张廷龙等[4]报道，脊柱手术后下肢DVT的患者，其术后血浆D-二聚体水平明显高于无DVT患者(P<0.05)。黄晓晖等[5]研究表明，盆腔术后患者超声检出下肢DVT，其当天测得D-二聚体的数值与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)。GUO等[6]研究显示，脑肿瘤患者术后早期D-二聚体测值呈“锯齿形”上升的趋势和血小板急剧下降的趋势有助于预测DVT。本研究结果显示，下肢DVT组血浆D-二聚体水平与下肢无DVT组比较差异有统计学意义(P<0.05)，其与文献[4-6]报道的结果一致。

诊断DVT的影像学金标准是静脉造影，但其有创伤性、价格昂贵而难以推广。静脉超声检查具有无创、灵敏、价廉等优势已得到广泛应用。郭志英等[7]以下肢静脉造影为金标准，对300例疑诊为下肢手术后DVT患者的下肢深静脉超声检查结果进行诊断效能分析，结果显示，超声检查诊断下肢DVT的敏感性为95.8%，特异性为99.6%，阳性预测值为98.6%，阴性预测值为99.0%，诊断准确率为98.7%，说明超声检查在下肢DVT筛查中具有较高的临床价值。

正常下肢深静脉超声声像图特点是：1)二维图像显示菲薄的静脉管壁，管腔内呈无回声；2)彩色多普勒显示管腔内有自发性血流信号，血流信号充盈良好；3)管腔可完全压闭。

下肢DVT超声声像图特点是：1)二维图像显示管腔内有团状实质性回声，急性期常表现为低回声，并随着发病时间延长而回声逐渐增强；2)彩色多普勒显示管腔内血流信号充盈缺损或无血流信号；3)管腔不可完全压闭或完全不可压闭。主要的扫查注意事项：1)部分急性期血栓可呈“漂浮”状态[8]，不能完全附着于静脉管壁，脱落风险性高，应尽量避免加压探头。2)ATV、PTV、EV一般成对伴随同名动脉，注意扫查深浅两支静脉；3)小腿肿胀而ATV、PTV、EV未见明确异常时，需注意CV的扫查，避免遗漏孤立性CV病变。本研究有69.81%(37/53)下肢DVT属于BKDVT，可能与术后卧床有关，尤其小腿活动量小或肌肉松弛，难以促进肌肉收缩，使血液回流。COWELL等[9]随访347例下肢DVT(236例AKDVT、111例BKDVT)患者10年，结果显示，16.9%(40/236)AKDVT、9.9%(11/111)BKDVT均进展为血栓后综合征，23.3%(55/236)AKDVT、12.6%(14/111)BKDVT均表现为复发性DVT，说明扫查下肢深静脉时应全面、细致，正确评估AKDVT、BKDVT的严重性，为早期临床干预提供依据，避免不良预后。本研究有66.04%(35/53)DVT累及CV，可能与静脉瓣膜数量少、周围缺乏深筋膜限制管腔扩张及容易造成血流瘀滞有关[10]。

本研究中，以D-二聚体水平≥0.5 mg·L-1为阳性标准，77.36%(82/106)受检者测值阳性，其原因是：除了DVT的因素以外，还可能与手术操作损伤血管内皮细胞和引起纤维蛋白肽A、纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ和凝血活酶等释放及使血液呈高凝状态有关[11]。同时，说明在外科住院患者中行DVT筛查时，仅通过D-二聚体水平来甄别DVT，其缺乏特异性。

随着D-二聚体水平升高，A、B、C、D 4组下肢DVT超声检出率增高(P<0.05)；D-二聚体水平与下肢DVT超声检出率呈正相关(r=0.59，P<0.01)，提示随着D-二聚体水平升高，应加强超声对下肢深静脉结构的观察，有助于检出DVT。有研究[7]表明，超声联合D-二聚体诊断下肢术后DVT的敏感性为98.6%，特异性为100.0%，阳性预测值为100.0%，阴性预测值为99.6%，诊断准确率为99.7%：因此，超声检查、D-二聚体检测应联合应用于筛查下肢DVT。然而，本研究中，D-二聚体测值阳性、超声未检出DVT的为24例，其可能的原因是：1)D-二聚体测值阳性与患者承受创伤、手术引起血液高凝状态有关；2)DVT可能处于病变早期，未能被超声检查检出；3)可能存在其他部位的静脉血栓或肺栓塞等；因此，需要对这类患者进行密切随访，注意观察临床症状、体征的变化，必要时扩大静脉系统的超声扫查范围或行胸部CT检查。

综上所述，超声检查可确诊有无DVT，并明确DVT累及的具体血管、评估DVT的严重程度，而D-二聚体敏感度高，能早期提示存在DVT的可能，但其特异性低，用于诊断DVT的假阳性率高：因此，超声检查、D-二聚体检测联合应用有助于早期发现DVT，在DVT的防治工作中起到积极的作用。