韦玉素，欧汝志，董文逸，黄欣欣，李雪琴，刘燕芬(南宁市第四人民医院药剂科、广西艾滋病临床治疗中心

(南宁)，南宁 530023)

南宁市第四人民医院于2005年6月开始采用高效联合抗反转录病毒治疗(HAART)治疗艾滋病(AIDS)，是广西开展较早抗病毒治疗人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者/AIDS的医疗机构。随着患者寿命的延长，新患者的不断加入，在治的AIDS患者人数日益增多。如何根据患者的基本情况，选择合理的用药方案是每位抗病毒治疗医师值得思考的问题。本研究通过对初始用药的HIV/AIDS随访1年，分析不同用药方案药物更换情况及治疗效果来优选HAART治疗方案，以期提高治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年2—8月在南宁市第四人民医院初始HAART治疗并完成随访1年的HIV/AIDS患者476例，其中依非韦伦+拉米夫定+替诺福韦(EFV+3TC+TDF)组268例，依非韦伦+拉米夫定+齐多夫定(EFV+3TC+AZT)组89例，奈韦拉平+拉米夫定+齐多夫定(NVP+3TC+AZT)组70例，奈韦拉平+拉米夫定+替诺福韦(NVP+3TC+TDF)组49例。

1.2 研究方法

1)收集不同用药方案药物更换的相关资料，包括临床不良反应表现及实验室数据如血常规、肝肾功能、CD4+T淋巴细胞计数和人类免疫缺陷病毒载量(HIV RNA)。

2)更换药物标准：①治疗失败。出现HIV RNA>400拷贝·mL-1，送检做耐药检测，检测出耐药。②骨髓抑制。血红蛋白较基线下降30%和或中性粒细胞计数<0.75×109L-1，或者血红蛋白有下降未达30%伴头晕乏力明显。③肝功能异常。转氨酶>200 U·L-1或胆红素>50 μmol·L-1。④肾功能损害。血肌酐升高或肌酐清除率下降至50 mL·min-1，或出现其他不良反应不能耐受的和特殊原因[如计划妊娠、合并结核、干扰素治疗丙型肝炎(干扰素治丙肝)等]需要换药的。

1.3 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件进行统计分析，正态分布资料集中趋势和离散趋势分别用均数±标准差表示，多样本率的比较及两样本率的比较用卡方检验，构成比资料用构成比和累计例数描述。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本信息

476例HIV/AIDS患者中：壮族264例，占总人数的55.46%；汉族193例，占总人数的40.55%；其他民族19例，占总人数的3.99%。年龄18～80(44.15±14.99)岁；男340例，年龄18～80(44.18±15.54)岁，占总人数的74.43%；女136例，年龄18～75(44.07±13.60)岁，占总人数的25.57%。基线CD4+T淋巴细胞计数为2～919(174.53±150.53)个·μL-1，死亡13例。

2.2 4组不同抗病毒治疗方案对比

4组总换药率及治疗失败率分别为23.53%(112/476)和4.83%(23/476)。HIV/AIDS换药原因除计划妊娠、干扰素治丙肝、合并结核7例外，主要原因为：药物不良反应82例，占换药总人数的73.21%；其次为治疗失败23例，占换药总人数的20.54%。EFV+3TC+TDF组换药30例，换药率为11.19%；EFV+3TC+AZT组换药26例，换药率为29.21%；NVP+3TC+AZT组换药33例，换药率为47.14%；NVP+TDF+3TC组换药23例，换药率46.94%。见表1。

表1 112例不同抗病毒治疗方案换药原因 例

4组间换药率之间的比较：EFV+3TC+TDF组换药率最低，其次为EFV+3TC+AZT组(均P<0.05)。EFV+3TC+TDF组、EFV+3TC+AZT组、NVP+3TC+AZT组3组间治疗失败率比较差异无统计学意义(P>0.05)，NVP+3TC+TDF组治疗失败率较其他组高，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 不同抗病毒治疗方案换药率及治疗失败率比较

2.3 不同基线CD4+T淋巴细胞水平治疗失败率比较

按照使用NVP+3TC+TDF方案HIV/AIDS患者CD4+T淋巴细胞基线水平，分为>100个·μL-1和≤100个·μL-12组，比较2组随访1年内治疗失败率，结果显示≤100个·μL-1组HIV/AIDS患者使用NVP+3TC+TDF发生治疗失败率高于>100个·μL-1(P<0.01)，见表3。

表3 不同基线CD4+T淋巴细胞水平NVP+3TC+TDF方案治疗失败率比较

3 讨论

HAART是通过多种抗病毒治疗药物联合服用来抑制HIV/AIDS患者体内的HIV病毒复制，改善患者临床症状，降低AIDS相关疾病发病率和死亡率。HIV/AIDS患者需要终身服药，随着治疗时间的延长，抗病毒药物毒副作用的出现及抗病毒治疗失败成为不可忽视的问题。由于长期治疗和药物种类有限，作为HIV/AIDS患者和医师须明确一线药物是获得成功的首要保证。在郑毓芳等[1]研究中初始一线HAART治疗药物更换原因，主要是严重的药物不良反应和治疗失败。张美等[2]报道AIDS长期免费抗病毒治疗疗效和换药原因分析，换药主要原因包括骨髓抑制、耐药、皮疹、消化道症状和神经系统症状。本研究结果显示换药的主要原因为药物不良反应，依次为骨髓抑制、皮疹、肝功能异常等，占换药总人数的73.21%；其次为治疗失败，占换药总人数的20.54%，与张美等[2]的研究结果相似，与刘安等[3]报道换药原因以贫血最为多见[9例(28.3%)],其次分别为消化道症状[25例(18.1%)]、药疹[21例(15.2%)]、头晕多梦[15例(10.9%)]有所不同，可能与患者用药方案、年龄、传播途径、生活方式等方面不同有关。短期观察初治患者一线治疗方案从换药率最低优先选择EFV+3TC+TDF，与《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》[4]中成人一线抗病毒优先治疗标准一致。如果患者肾功能正常，服用EFV+3TC+TDF方案可作为首选方案。TDF的一线ART方案对肾功能正常的中国初治HIV/AIDS患者在96周治疗期间包括肾小管、肾功能影响极小,由于随访时间有限,还需要延长随访时间以进一步评估TDF的肾毒性[5]。

本研究中NVP+3TC+TDF治疗被作为HIV/HBV合并感染治疗的次选方案，但初治患者NVP+3TC+TDF治疗失败率最高，CD4+T淋巴细胞计数越低，越容易出现治疗失败，尤其是CD4+T淋巴细胞计数≤100 个·μL-1高达51.85%(14/27)，考虑存在HIV病毒原发耐药的可能性。姚仕堂等[6]在云南省德宏州HIV耐药研究中3TC及NVP使用率高及耐药突变位点分别以M184V和K103N为主，因此对于基线CD4+T淋巴细胞计数小于100 个·μL-1初治患者不推荐使用NVP+3TC+TDF，除非用药前可以获得HIV病毒耐药检测报告。初治患者选择一线治疗方案时基线CD4+T淋巴细胞计数水平低下，治疗失败率更高，袁源等[7]研究提出早期开始抗病毒治疗可减少抗病毒治疗患者耐药毒株的产生，能取得良好的抗病毒治疗效果。发达国家已很少使用目前国内的一线抗病毒药物，CICCULLO等[8]报道229例3TC联合多替拉韦治疗，随访2年出现10例病毒学失败，30例失访；187例利匹韦林联合多替拉韦治疗，随访2年出现5例病毒学失败，13例失访：2组组合取得了比较好的效果，优于本文的一线治疗方案。

综上所述，从药物更换角度考虑，初治患者一线治疗首选EFV+3TC+TDF，对于基线CD4+T淋巴细胞计数小于100个·μL-1的初治患者使用NVP+3TC+TDF面临失败的风险很高。尽早抗病毒治疗，可减少治疗失败率。