郑方坤

(湖南省中医药研究院附属医院麻醉科，长沙 410006)

肝血管瘤切除术为临床常见术式，临床中针对手术患者主要开展全身麻醉，但患者术后通常会出现剧烈疼痛。相关研究[1]认为，在行全身麻醉的肝血管瘤切除患者中辅助应用椎旁阻滞麻醉效果更加显著，并且能够显著减轻患者术后疼痛。基于此，本研究选择湖南省中医药研究院附属医院80例肝血管瘤切除患者，将全身麻醉联合椎旁阻滞麻醉应用于部分患者手术治疗中，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

肝血管瘤患者80例均于2017年1—12月在本院接受肿瘤切除治疗。应用随机数字表法将患者分为常规组和治疗组，每组各40例。常规组：男24例，女16例；年龄34～64岁，平均(44.8±2.6)岁；病程1～3年，平均(2.03±0.75)年；手术时间184～197 min，平均(189.52±5.28)min；ASA分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级18例。治疗组男23例，女17例；年龄35～64岁，平均(44.9±2.7)岁；病程1～3年，平均(2.08±0.78)年；手术时间182～199 min，平均(189.62±5.33)min；ASA分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级19例。2组一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：满足肝血管瘤临床诊断标准[2]，并经术后病理学检查和MRI确诊；年龄18～65岁；ASA分级Ⅰ—Ⅱ级；知情并同意参与研究。排除标准：存在腹部手术史；合并心、肺、肾功能障碍；合并椎旁间隙占位性病变或脊柱畸形；合并感染性疾病或血液系统疾病；合并代谢性疾病和内分泌疾病；长期应用激素；存在认知障碍或精神障碍。

1.3 麻醉方法

给予所有患者0.15 mg阿托品、30 mg苯巴比妥那肌内注射，进行脉搏氧饱和度、心电图监测，给予常规吸氧，经桡动脉行有创血压测量。

常规组行全身麻醉，构建颈内静脉和外周静脉通路，并给予0.05 mg·kg-1咪达唑仑(浙江乐普药业股份有限公司；批号：170104)、20 μg枸缘酸舒芬太尼注射液(石药集团欧意药业有限公司；批号：170105)、0.2 mg·kg-1依托咪酯(湖南迪诺制药股份有限公司；批号：170104)、0.15 mg·kg-1顺苯磺阿曲库铵(宜昌东阳光长江药业股份有限公司；批号：170107)静脉注射。气管插管后连接呼吸机，完成麻醉诱导，采用七氟烷进行维持麻醉。静脉注射枸缘酸舒芬太尼注射液，剂量为10 μg，依据术中患者生命体征，合理控制舒芬太尼和丙泊酚速度。为保证肌松状态良好，间断静脉注射2 μg·kg-1顺苯磺阿曲库铵。

治疗组同时进行椎旁阻滞麻醉，开放静脉通路和给予监护后，帮助患者保持左侧卧位，在右侧胸椎7.8节段椎旁间隙经超声(迈瑞M7 super，5～10 MHz 线阵探头)引导穿刺置管，将15 mL 0.375% 罗哌卡因(浙江海正药业股份有限公司；批号：161219)注入，并恢复平卧位。20 min后应用针刺法于胸骨中线位置测定阻滞麻醉范围，阻滞成功后进行静脉诱导麻醉。术后再次静脉注射15 mL 0.375%罗哌卡因，并将导管拔除。术后2组患者均静脉泵入0.4 μg·kg-1·h-1右美托咪定(湖北益泰药业股份有限公司；批号：161209)、1μg·kg-1·h-1瑞芬太尼(常州亚邦制药有限公司；批号：161220)镇痛。

1.4 观察指标

应用VAS评估2组疼痛程度，对应分值0～10分，分值越高则疼痛越严重[3]。采用ELISA法为2组进行血清细胞因子[TNF-α(血清肿瘤坏死因子α)、sTREM-1(可溶性髓样细胞触发受体)]检测。比较2组术后恢复情况(包括ICU治疗、拔管、恢复进食、住院时间及舒芬太尼用量)。统计2组疼痛相关不良事件发生情况(包括肠道反应、关节僵硬、切口愈合不良等)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者手术前后血清细胞因子变化的比较

手术后治疗组sTREM-1、TNF-α显著低于常规组(均P<0.01)。见表1。

表1 2组患者手术前后血清细胞因子变化的比较

2.2 2组患者术后不同时间点VAS评分的比较

术后治疗组VAS评分均显著低于常规组(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者术后不同时间点VAS评分的比较 分

2.3 2组术后恢复情况的比较

治疗组ICU治疗、拔管、恢复进食、住院时间均显著短于常规组(均P<0.01)。治疗组舒芬太尼用量显著低于常规组(P<0.01)。见表3。

表3 2组术后恢复情况的比较

2.4 2组疼痛不良事件发生情况的比较

治疗组不良事件发生率为15.0%，显著低于常规组的35.0%(P<0.05)。见表4。

表4 2组疼痛不良事件发生情况的比较

3 讨论

肝血管瘤外科手术患者术后会出现强烈疼痛，通常其原因有：1)外科术中需通过腹腔引流管引流，但放置引流管会产生刺激性疼痛[4]。2)手术创伤大，术中需通过机械拉钩牵拉腹壁，进而引发术后疼痛[5]。3)一些患者术中需进行消化道重建，从而引发消化道功能紊乱，并引发胃肠道痉挛痛及腹部胀痛[6]。

临床研究[7]显示，术后疼痛程度和麻醉方法关系密切，所以为减轻术后疼痛需选择合理的麻醉方式。近年来椎旁阻滞麻醉得到不断优化，其具有失败率低、操作简便的优势，在外科手术中联合全身麻醉能够保证手术顺利完成，并且减轻术后疼痛[8]。本研究结果显示：术后全身麻醉联合椎旁阻滞麻醉肝血管瘤切除患者VAS评分均显著低于单纯全身麻醉肝血管瘤切除患者(P<0.01)；全身麻醉联合椎旁阻滞麻醉肝血管瘤切除患者ICU治疗、拔管、恢复进食、住院时间均显著短于单纯全身麻醉肝血管瘤切除患者(均P<0.01)，说明肝血管瘤患者行全身麻醉应用椎旁阻滞麻醉，能够促进患者更快康复，缓解患者术后疼痛[9]；全身麻醉联合椎旁阻滞麻醉肝血管瘤切除患者疼痛相关不良事件发生率显著低于单纯全身麻醉肝血管瘤切除患者(P<0.05)，说明联合应用椎旁阻滞可减少疼痛相关不良事件，保证患者术后康复，改善预后[10]。

近年来，乳腺癌手术中开始广泛应用椎旁阻滞麻醉，因其能够明显减轻炎症反应水平和疼痛，降低术后并发症。sTREM-1为免疫球蛋白的血清溶解形式，也是能够触发炎症反应的关键介质。TNF-a为促炎因子，临床可依据其水平判断炎症严重程度[11]。本研究中，手术后全身麻醉联合椎旁阻滞麻醉肝血管瘤切除患者sTREM-1、TNF-a显著低于单纯全身麻醉肝血管瘤切除患者(P<0.01)。这主要是因为应激反应的重要诱发因素包括围术期手术创伤和术后疼痛，椎旁阻滞麻醉能够降低应激状态，进而减轻炎症反应[12]。

综上所述，联合应用全身麻醉和椎旁阻滞麻醉能够显著提升肝血管瘤切除患者的麻醉效果，术后患者疼痛程度更低，并且恢复更快。