徐彩东 应 凯

随着临床技术的不断提高对于影像学检查的要求也越来越精细，不再是简单的满足于目标范围的二维图像以及与邻近组织的平面重叠关系，而是希望能精确到目标范围的三维结构图像与空间[1，2]。近年来口腔医学中提出了疑难根管，指的是牙齿先天发育畸形、根管弯曲、根管钙化以及根管治疗失败再次接受治疗等，但是对于疑难根管的评价采用根尖平片效果一般。CBCT 获取的容积数据由众多称为体素的小立方体样结构三维单元构成，体素反映X 线吸收具体的量，其大小决定了图像分辨率的清晰程度，CBCT 可以提供各向同性三维方向相等的亚毫米体素分辨率，CBCT 图像的空间分辨率高，图像质量好，且显示牙及牙周组织等细小解剖结构的能力优于传统CT，对牙列缺损的探查能力优于根尖片[3，4]。本研究观察了CBCT 应用在疑难根管治疗中的评价效果，以期为临床提供更为可靠的依据。

一、资料与方法

1.一般资料：选取2016 年1 月至2017 年12 月永康市第一人民医院口腔科行根管治疗的120 颗患牙作为研究对象。研究中共纳入患者115 例，其中男性61 例，女性54 例，年龄21～68 岁，平均（42.43±3.13）岁，共计根管数242 例。所有患者均为牙髓炎或者根尖周炎患者且均在我院接受根管充填治疗，所有患者均获取知情同意并签署知情同意书。本研究经我院伦理学委员会通过后实施。除外合并严重肝肾功能不全患者、血液系统疾病患者以及精神疾病患者。两组患者一般资料比较，具有均衡性（P＞0.05）。

2.方法：患者拍摄根尖平片，了解根管数目、形态，用K 锉疏通根管，定好工作长度，使用登士柏机用protaper 预备，使用AHplus 糊剂0.6 锥度牙胶尖将根管进行严密充填。本研究中根管数242 例，其中根填失败5 例。

3.观察指标：在根管充填严密后采用X 线片和CBCT 分别进行拍照，根尖平片曝光条件：60kV，8mA，0.20s；CBCT 曝光条件：90kV，12mA，12s，上述存储在计算机软件后由2 位经验丰富口腔医生对根充长度与严密程度进行判断，汇总整合意见。其中平片恰充为根充材料距离放射学根尖0～2mm 内；超充为根充材料超过放射学根尖；欠充为根充材料距离放射学根尖超过2mm 以上。CBCT 恰充为根充材料在根管止点截止；超充为根充材料超过根管止点；欠充为根充材料未达到根管止点。分别对两种方法在根管长度评价、根充严密程度以及根充满意程度方面进行评价对比。

4.统计学方法：数据统计分析采用SPSS19.0 进行处理，所有计量指标均采用均数±标准差（±s）进行统计描述，计数资料比较χ2检验，评分等计量资料组间比较采用LSD-t 检验，P＜0.05，表示差异具有统计学意义。

二、结果

1. 两种方法评价根充长度对比：73 例根管长度在根尖片中和CBCT 中评价结果不一致，统计学分析根尖片和CBCT 在对根管充填长度方面评价结果差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2. 两种方法评价根管严密程度对比：66 例根管在根尖片中和CBCT 中严密程度评价不一致，统计学分析根尖片和CBCT 在对根管充填严密程度方面评价结果差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两种方法评价根充长度对比（n%）

表2 两种方法评价根管严密程度对比（n%）

3.两种方法评价根管充填质量对比：81 例根管充填质量在根尖片中和CBCT 中评价不一致，统计学分析根尖片和CBCT 在对根管充填质量方面评价结果差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两种方法评价根管充填质量对比（n%）

三、讨论

在根管治疗的过程中，X 线的拍摄可帮助了解患牙的根管形态、数目及长度，判断根尖炎症的范围，以及评价根管充填后的效果，根管充填的长度、严密程度作为主要因素直接影响根管治疗的预后[5，6]。X 线检查一直都作为牙体牙髓病诊治的重要辅助检查手段，但是根尖片的局限性也显而易见，由于口腔颌面部解剖结构复杂，腔隙较多，再加上根尖片是把具有立体解剖结构的三维影像拍摄成平面的二维图像使影像相互重叠，因此即使完全遵循平行投照技术也很难完全准确地反映牙齿、牙周的三维信息，常常对疾病的微小变化显示不清，此外部分患者颌骨形态还存在较大的变异，并且牙列与下颌骨的弧度也不完全相同，每个牙齿的牙轴走向也各有不同，因而这都有可能导致使牙齿与周围组织的影像放大，两侧牙齿及其周围组织的影像的大小不对称，有时还可能出现下切牙区与颈椎重叠常呈白色致密的重叠阴影，使影象模糊[9，10]。

CBCT 可以对照射野进行快速三维重建，在同一截图上可以清晰分辨出牙根、牙周膜和牙槽骨等结构，CBCT 的空间分辨率是螺旋CT 的1.7 倍，曝光时间为其1/7，辐射量为其1/400，其锥形束扫描方式提高了三维空间分辨率，降低了伪影的产生，避免周围结构重叠的影响[11]。CBCT 可以通过图像处理软件可对颌骨密度进行可重复性的测量，可清晰显示骨组织内部形态和测量细微部位的牙槽骨骨量，并可对患牙及周围牙槽骨进行三维成像，进而能够直观地显示整个牙槽骨的病损[12]。研究显示CBCT技术运用伪影抑制程序和增加的投影次数的方法，使图像产生的金属伪影程度大大地减轻，再加上拍摄时间短，患者因运动而产生的运动伪影也会相应大大减少，这就能更佳利于观察牙齿和颌骨的再次重建[13]。CBCT 可在图像中清晰定点，重复性好，能清晰地观察颌骨硬组织细微结构及1：1 地显示牙列和相关组织，并能提供三维转动的立体结构，使测量参考线可清晰定位，一致性高[14]。此外CBCT 对颌骨细微成像能力好，因此在牙周骨质破坏的形态学描述方面优于二维影像技术，CBCT 还能在形态上描述潜在性牙槽骨的破坏，故在测量硬骨板的火山口样缺损和根分叉病变比二维口内X 线平片效果更好[15]。

综上所述，采用CBCT 应用在疑难根管治疗中评价效果方面更为严密、灵敏，准确性更高，因此在疑难根管治疗术中具有较高的临床应用价值，值得在临床推广应用。