卞颖颖 武 瑾 程 靖 张志宏 晋 林

根管治疗的重要步骤之一是确定根管的工作长度，准确的工作长度是保证高质量根管预备及充填的基本前提。临床常用的根管长度测量方法包括：X线片法、手感法、电测法等，其中电测法由于简单方便及较高的准确率在临床的使用愈发普及[1]。但有研究报道在磨牙根管预备前后，常常会发生根管工作长度的改变[2，3]。本研究在磨牙根管预备过程中将镍钛根管器械与电子根尖定位仪联合使用，做到根管预备和长度测量同时进行，以避免工作长度的丧失，以期提高根管预备的质量。

资料和方法

1.一般资料：选择2017 年1 月至2018 年8 月在我院就诊的需行根管治疗的患者60 例，共64 颗磨牙。患者年龄18～70 岁，男25 例，女35 例。告知患者治疗计划，患者获取知情同意。纳入标准：经临床和X 线检查，诊断为急、慢性牙髓炎，牙髓坏死及慢性根尖周炎者；牙根发育完全，根尖孔已闭合；根管通畅。排除标准：牙根有内吸收或外吸收；根管阻塞；牙根纵折；根管形态变异；心脏安装起搏器或支架者。

2.材料和方法：①材料及设备：K3 机用镍钛锉（SybronEndo），Raypex 5 根尖定位仪（VDW 德国），手用不锈钢K 锉、C 锉（Densply 瑞士），非标准牙胶尖（Densply 瑞士），EDTA 凝胶（Pulpdent 美国）。②方法：将64 颗患牙随机分为A（常规法）、B（联合法）两组，每组32 颗。两组临床资料间无显著差异（P＜0.05）。患牙在橡皮障下常规开髓，摘除牙髓，用10#C 锉、15#K 锉疏通根管，去除根管口牙本质领，建立直线通道，确定冠方标志点。两组采用电测法确定根管工作长度，使用15#k 锉测量冠方标志点到根尖止点的长度，每个根管测量三次取平均值。

A、B 两组均使用k3 机用镍钛锉冠向下法预备根管。A 组按照操作流程常规备根，B 组在预备根管时，将根尖定位仪连接钩与镍钛根管锉上方无螺纹部分连接，当镍钛锉进入根尖区，根尖定位仪提示到达根尖狭窄区时，镍钛锉在根管内提拉3～5 次完成根管预备。两组术中均用2.5%次氯酸钠与生理盐水交替冲洗根管，使用EDTA 凝胶润滑根管，并配合超声荡洗根管。在根管预备完成之后，在根管内插入主牙胶尖试尖，拍摄X 线片，评价试尖结果。所有操作均由一名医生完成。

3.评价标准：①试尖片合格率：由两名不了解分组情况的医生评价试尖结果，超长和欠长均记为不合格[4]。合格：牙胶尖尖端距影像学根尖孔0～2mm。超长：牙胶尖尖端超出影像学根尖孔。欠长：牙胶尖尖端距离影像学根尖孔＞2mm。②根管治疗诊间急症（endodontic interappointment emergencies，IAE）的发生率：根据Mohd Sudong 提出的标准判断IAE疼痛发生分为4 级：0 级：无痛；Ⅰ级：无疼痛或仅有轻微疼痛或不适，不需处理；Ⅱ级：仅药物治疗或降低咬合能缓解；Ⅲ级：疼痛严重或伴有局部肿胀[5]。其中Ⅱ级和Ⅲ级被认为是IAE 的评价标准。

4.统计学分析：应用SPSS18.0 软件统计分析数据，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

两组试尖片的合格率：常规组中合格26 例，超长1 例，欠长5 例，合格率为81.2%。实验组中合格32 例，超长0，欠长0 例，合格率为100%。

表1 两组试尖片合格率比较

根管治疗诊间急症IAE 分级统计结果为：常规组0 级患牙23 颗，I 级患牙5 颗，Ⅱ级患牙3 颗，Ⅲ级患牙1 颗，IAE 发生率（Ⅱ级及Ⅲ级患牙所占比例）为12.5%。实验组中IAE 0 级患牙27 颗，I 级患牙4 颗，Ⅱ级患牙1 颗，Ⅲ级患牙0 颗，IAE 发生率为3.1%。

表2 两组IAE 分级比较

讨 论

一直以来，根管工作长度的确定是临床医生较为关注的热点和疑点。根管的工作长度是指牙冠参照点到根尖止点的距离，是根管预备、根管消毒以及根管充填时所用器械、药物、材料在根管内的操作长度。准确的根管工作长度是彻底清除根管内感染，顺利完成根管预备和根管充填的前提和依据[2]。长度不足无法彻底清除根管内感染，可能导致治疗的失败；过长易破坏和刺激根尖周组织，可能导致根管治疗诊间急症的发生。

目前，电子根尖定位仪被认为是最可靠的确定工作长度的方法，其准确率可达90%以上[6]。然而诸多研究显示在磨牙根管预备过程中常常由于各种操作因素而导致根管工作长度发生改变。本研究常规法组有6 例试尖片不合格，说明在根管预备前后确有部分根管发生了工作长度的变化。究其原因主要包括[7，8]：①冠方参照点的不精确：术者需明确磨牙多个根管的参照点，且必须有可重复性，在操作过程中易混淆产生误差。②橡皮片的位置：根管锉上的橡皮片在预备时易发生移位而导致长度改变。③视觉误差：每次更换镍钛器械均需用量尺确定锉的工作长度，在多次读取量尺刻度至镍钛锉在根管内运动的过程中，术者亦因视觉角度而产生操作误差，需反复测量。④根管堵塞：牙本质碎屑堵塞根管同时缺乏足够的根管冲洗，而导致工作长度的丧失。⑤根管偏移：磨牙根管解剖形态相对弯曲，在预备过程中，器械切削根管壁，使其偏离根管中轴，导致预备后的根管未维持原根管走向而造成根管偏移[9]。其可发生在根管中上段，也可发生在根尖段，后者又称为根尖偏移[10]。有研究报道预备弯曲根管时，当在根管冠段建立直线通道后，工作长度有可能会减少1mm 甚至更多[2]。有学者建议在常规预备根管后根管充填之前需重新测量根管长度[11，12]。

本研究实验组采用镍钛根管器械和电子根尖定位仪联合使用，在预备根管的同时，做到实时测量长度，试尖片结果显示无超长和欠长情况发生，且与常规法有统计学差异。说明采用联合法进行根管预备，可获得更加精确的工作长度，有效减少操作误差。此外，采用联合法时，在初次确定工作长度后，每次更换器械无需重新确定长度，根据电子定位仪的提示进行预备即可，操作省时简便且精确度高，可显著提高临床效率。

根管工作长度不准确产生的主要问题之一就是根管治疗诊间急症。在预备根管的过程中，牙本质碎屑被推出根管或金属锉超出根尖孔，刺激根尖组织，部分患者在治疗过程中可能会出现术后疼痛、肿胀、不敢咬合等急性炎症，严重者需要服用药物控制或者复诊处理。据报道，其发生率约为11%～44%[5]。本研究中采用联合法预备根管时，根据电子根尖定位仪的实时提示，可避免镍钛锉在预备过程中超出根尖组织，保证根尖狭窄区的完整性，结果显示IAE发生率为3.1%，较常规组12.5%的IAE 发生率相比，数值明显降低，但两组间并无统计学差异，其结果可能与样本量偏少有关。

本研究在根管预备过程中将机用镍钛器械和电子根尖定位仪联合使用，可更加直观、精确的测量工作长度，有效减少操作误差，提高根管预备的质量。