中医药治疗胆总管结石的研究进展

2019-07-18张立平赵玉清

中国医药导报 2019年15期

张立平　赵玉清

[摘要] 胆总管结石作为临床多发病，逐渐得到人们的重视，如何更好地发挥中医药的治疗作用也不断为大家探讨。本文拟从胆总管结石的中医认识、中医药治疗本病的临床观察、动物实验、不同大小结石的中医药治疗方案选择等方面予以综述，并根据目前主要研究方向，提出未来可努力的治疗方向，并言明其可能性，以为临床服务。

[关键词] 胆总管结石;防治;排石;溶石

[中图分类号] R72.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）05（c）-0037-04

[Abstract] Choledocholithiasis， as a frequently-occurring clinical disease， has been paid more and more attention. How to better play the role of traditional Chinese medicine treatment is also constantly discussed for us. This paper aims to summarize the traditional Chinese medicine understanding of choledocholithiasis， the clinical observation of traditional Chinese medicine treatment of this disease， animal experiments， and the selection of traditional Chinese medicine treatment plans for stones of different sizes. According to the current research direction， this paper puts forward the treatment direction that can be worked on in the future and states its possibility， so that it can serve the clinic.

[Key words] Choledocholithiasis; Prevention and cure; Removing calculus; Dissolving calculus

胆总管结石属于胆道系统结石的一种，按其来源划分可分为原发性及继发性胆总管结石，主要结石类型为胆色素结石，虽然其发病原因尚未完全清楚，但主要与十二指肠乳头旁憩室、Oddi括约肌功能失调、胆道感染、胃肠功能紊乱、胃素及生长抑素水平紊乱等因素相关[1-2]。就其发病机制而言，肝细胞产生病理性胆汁是胆结石形成的基本因素，因此肝脏是病理性胆汁的发源地的观点已成为大家共识[3]。目前胆总管结石的治疗方法多样，随着内镜技术的开展及普及，尤其经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合内镜乳头括约肌切开术（EST）已经成为胆总管结石的首选诊治方式[4]，但ERCP术后仍有6.4%～18%的复发率[5]。近年来，胆总管结石的中医治疗及与ERCP等中西医结合的治疗方式也被不断探索并逐渐丰富。

1 中医对胆总管结石的认识

中医认识疾病主要从症、证、病三个不同层次四诊合参进行诊断，中医古籍中并无“胆石症”“胆总管结石”这样的记载，而是根据其主要临床表现及符合中医临床辨证的特点，将其归结为“胁痛”“黄疸”等范畴。对于肝胆之间的关系，《灵枢·本输》云：“胆者，中精之府”，《脉诀》云：“肝之余气溢入于胆，聚而成精。”肝主疏泄，胆附于肝，与肝相合，胆汁来源于肝之余气。肝气疏泄有度，胆腑通降有常，则胆汁可入肠，助脾胃消化，经脾胃的升清化浊作用后，清者由肠入肝经肝脏之气化重新化生为胆汁，浊者经肠腑排出体外。因此，肝气之升发疏泄正常则胆汁排泄有度、肝胆和调、脾胃运化有常，肝胆失和则胆汁生成及排泄失调、气机不畅脾胃受损。同样，脾胃功能失调，土壅木郁也会导致肝胆功能失调，肝失疏泄，胆汁郁滞，郁而化热，湿热内生，煎熬成石。《灵枢·天年》云：“五十岁，肝气始衰，肝页始薄，胆汁始减，目始不明”;另“阳化气，阴成形”，提示随着年龄的增长，肝气、肝阳开始衰减，分泌、生成与推动胆汁力弱，使胆石渐多。《内经》云：“年四十而阴气自半，起居衰也。”肝体阴而用阳，肝藏血，肝阴不足即肝之營血和阴液不足，肝体失养，则肝气疏泄易过，胆汁的生成减少，成分异常，成为病理性胆汁，故肝阴虚也可致胆石的形成。因此，胆石症病位在胆，与肝脾相关。中医临床多将胆总结石的病理因素归纳为气滞、痰湿、湿热、瘀血，病性为虚实两端。

胆总管结石属胆石症，虽有胆石症的诊疗共识，但目前尚未形成针对于胆总管结石的辨证分型的统一认识。相关研究[6-7]发现，结石部位与主要证型间存在差异，气郁型胆石症以胆囊结石居多，湿热型以胆总管结石居多，热毒炽盛型以多部位同时发生结石居多。由此可见，胆总管结石的发病及证型有其特异性，胆总管结石的诊疗共识也值得进一步探索。

2 胆总管结石的防治

2.1 临床疗效

韩臣子治疗肝胆气郁型胆总管结石，认为其病机在于肝胆气机不畅，气滞血停，脾失健运，痰湿内生，阻于中焦化热煎熬成石[8]。因此，其以自创调中溶石汤益气健脾和胃、通腑泄浊、疏肝行气活血，韩丽霞等[8]回顾性总结，发现调中溶石汤较“益胆片”疗效显著。林一帆认为胆总管结石的发生和复发与“肝脏阴阳平衡失调”相关，并认为ERCP术后胆总管结石的证型随着年龄的增长，辨证渐趋以肝阳虚证为主，在临证中以自拟益肝化石汤加减疗效显著，强调治疗胆总管结石在“通”“利”基础上辨证肝之气血阴阳十分必要[9]。

宋景贵教授认为胆总管结石术后患者仍存在湿热余邪，蕴积肝胆及脾，术后早期湿热证显，故以清热利湿，疏肝利胆，调和肝脾为法，自拟茵柴合剂应用临床，对于胆总管结石合并肝功能损害者效果明显，并认为本方可能是通过改善肝脏功能、增强解毒能力;抑制内毒素及炎性细胞因子，减轻全身炎性反应;促进胃肠功能恢复，防止细菌移位，从而改善术后全身状况，预防术后复发[10]。巩阳等[11]随机将700例经ERCP取石成功的600例患者分为两组，A组口服中药化石利胆汤，B组未服药物，随访6～60个月（平均48个月），其复发率分别是6.3%和11.0%，差异有统计学意义（P < 0.05）;其余100例患者随机分为C与D组，C组在常规治疗上给予中药，D组仅常规治疗，检测并比较2组服药前、服药后第7天、1个月的血及胆汁中胆红素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（B-UGT）、胆固醇7α羟化酶（CYP7A1）的mRNA和蛋白表达，发现C组治疗后的血及胆汁中B-UGT、CYP7A1 mRNA蛋白表达较治疗前明显升高（P < 0.05），D组治疗前后上述指标表达无变化（P > 0.05），认为益肝化石汤辨证施治可通过上调B-UGT、CYP7A1的mRNA或蛋白表达而抑制成石性胆汁的生成，从而减少术后结石的复发。

查阅文献过程中可以发现，胆总管结石的中医药治疗以辨证论治为主，并逐渐关注脏腑的相关性及联系，其不仅仅局限于关注肝胆实证，且整体观念贯穿始终;中医药治疗胆总管结石具有多靶点、多层次作用。整体而言，中医药在临床中对胆总管结石的干预的相关文献研究报道相对较少，仍需进一步探索。

2.2 动物实验研究

胆总管结石以胆色素结石为主，动物实验的相关研究多针对胆色素结石进行针对性研究，并取得相关成果，而对胆总管结石的有针对性研究较少，我们或许可以借鉴关于胆色素结石的相关研究来窥其中医药对胆总管结石的治疗机制。

高矩等[12]通过动物实验从胆道动力学角度来探讨养肝柔肝中药在治疗胆色素结石方面的机制，发现养肝柔肝中药（白芍、枸杞、何首乌、陈皮、甘草）通过提高血浆CCK、胆囊CCK-R的水平，增加Oddi括约肌调宁蛋白（Cap）的表达，从而提高胆道运动能力及协调性、增加胆囊收缩效应、增加对Oddi括约肌的抑制减少其张力，从而改善胆道动力学系统，防治胆汁淤滞，减少胆石形成。

张西波等[13]观察清热利湿方（茵陈、大黄、白头翁、败酱草、甘草）对兔胆色素结石模型胆汁成分的影响发现，清热利湿中药有较好地防治胆色素结石形成的作用，其机制可能是通过降低胆汁中总胆红素（TB）、游离胆红素（UCB）、Ca2+的含量，增加胆汁中胆汁酸含量，降低细菌性和内源性葡萄糖醛酸酶（β-Case）活性，保护肝细胞正常的代谢，从而逆转胆汁胆色素成石的形成。

张静喆等[14]通过观察清胆胶囊与养肝利胆颗粒对豚鼠胆色素结石炎症反应环节的影响发现，二者均可影响胆汁中黏蛋白的含量及C-反应蛋白（CRP）水平，黏蛋白作为一种促成核因子可促进胆红素的结晶或沉淀，从而导致胆色素结石的形成，CRP是炎症、感染等的重要反应指标，黏蛋白在一定程度上是胆道系统炎症的产物。因此，上述两指标改善是清胆胶囊与疏肝利胆颗粒干预胆色素结石炎性反应环节的证据，尤以养肝利胆颗粒疗效显著，有效率可达62.50%。

综合上述研究可知，中药可以通过改善胆道动力学、影响胆汁成分、减轻炎性反应来影响结石的生成，这可能是中药多靶点，多方面防治胆总管结石的机制。

2.3 胆总管结石的溶石与排石

胆总管不同大小的结石选择合适的治疗方案或许能达到更好的临床疗效。孙立波等[15]通过临床研究探讨胆囊切除术后胆总管残留及复发结石的中药及针灸排石效果，其收集临床病例22例，于禁食条件下口服或经胃管注入利胆排石汤100 mL（茵陈、金钱草、蒲公英、郁金、姜黃、黄芩、大黄、木香、连翘、柴胡、枳壳），结合针灸刺激、硫酸镁，导泻有效率为91%，结石排净率为73%，其中6例患者失败，其结石直径均≥1.5 cm，治疗过程中患者均无不良反应，其认为该方法对于直径<1.5 cm的结石疗效更著。

胆总管巨大结石是ERCP术及临床的棘手问题。胆总管巨大结石是指结石直径>2.5 cm，或肝内外胆管铸形结石[16]。因此类结石体积较大或与胆管内壁接触较为严密，超过取石网篮及碎石器最大网径（<2.5 cm），结石将无法取出[17]。王长洪等[18]首先进行了体外溶石实验，发现了6味中药对结石效果明显，分别是酒大黄、金钱草、茵陈、莪术、栀子、木香。随后选取前四种中药以常用量混合常法熬制成煎剂，其后收集10例胆总管结石患者，其结石直径均>2.5 cm，术前常规处理后行ERCP术留置鼻胆管，术后予以中药溶石排石，10例患者中1例B超示结石消失，9例结石变小或裂解，其后该9例直接行ERCP网篮取石成功，证明鼻胆管注入中药溶石的有效性。

贾琦[19]针对胆总管结石予以三联排石疗法排石：抗生素+地塞米松10 mg、中药十二味疏肝利胆颗粒口服、针灸刺激、654-2肌注、硫酸镁导泻临床试验证实其有效性，并认为此方法主要适用于直径<1 cm的结石。

综上，无论对于复发结石、巨大结石还是较小结石，合理选择方法，中西医结合，均可取得较好的疗效，这为临床提供了更多样而合理的治疗方案。

3 思考与讨论

李志雄等[20]观察100例胆总管结石行ERCP+SET术前后中医证型的特点及演变规律发现，术前证型以实证如湿热证、气郁证、血瘀证等为主，术后则以虚证为主，脾虚最多。而目前临床关于胆总管结石的中西医发病机制都尚未统一。中医强调较多的是肝胆失常，随着ERCP技术的发展，急性期患者越来越多的选择该治疗方式，但ERCP术后会损伤正气，元气耗伤，脾气受损;加之本病病位在肝胆，肝气郁滞，木克脾土，加重脾虚之证，可见乏力，不欲食，反酸，大便不通等症，故不论是从“治未病”角度，还是从辩证论治角度，均应健脾益气，扶助正气，调节肝脾关系;西医ERCP术后因括约肌损伤导致胆道与肠道系统压力紊乱，肠液返流。因此，一方面加强胆汁分泌与排泄增加“上游”压力，一方面相对来说减轻“下游”逆流的可能，从而促使压力系统正常化。

四逆散与四君子汤分别是疏肝理气与健脾益气之基础方，值得我们关注。研究[21-22]发现四逆散可以修复肝损伤，改善功能，增加胆汁及胆盐成分排出量，这也为四逆散在胆总管结石术后的应用提供了依据与可能。四君子汤可以提高血浆胃泌素（GAS）和胃动素（MOT）含量，调节胃肠道功能[23-24]。而陈晓文等[25]临床观察发现，胆总管结石患者体内胃动素水平降低，生长抑素水平升高，使Oddi括约肌收缩功能下降，胃动素对胆道平滑肌受体的兴奋作用减弱，胆囊及胆道平滑肌收缩收抑制，胆汁排泌延缓，同时两激素水平失调导致胆道黏膜细胞改变，也在诱发结石的发生。因此，四逆散及四君子汤单方都存在着改善患者术后全身状况及肝胆脾胃系统功能的相关性及可能性。结合术后病机，四逆散与四君子汤的结合治疗胆总管结石或许也可以获得一定的效果，但这一方面的临床及研究较少，因此可以考虑从这方面入手探讨补脾疏肝的可行性及有效性。未来中医药与ERCP等术式的结合也许更细化、更多样、更有效，且仍有更广阔的的空间及可行性需要进一步挖掘。因此，不断探讨中医药治疗胆总管结石以及与现代诊疗技术的结合具有现实意义。

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