张博文 孙勇虎 周桂芝 张福仁

临床资料患者，女，36岁。因全身皮肤泛发红色丘疹18天、水疱11天伴瘙痒，于2018年11月26日来我院就诊。18天前患者分娩后上肢即出现红色丘疹，自觉瘙痒，11天前开始出现红斑基础上的水疱。患者2009年及18天前分别顺产1男、1女，均体健，首次妊娠时未出现类似症状。体检：一般情况可。系统查体未见明显异常。皮肤科查体：皮损泛发全身，基本损害为红斑、丘疹，上肢可见红斑基础上绿豆至黄豆大紧张性水疱，疱液清，不易破溃，Nikolsky征阴性，部分水疱破溃，上覆干涸结痂。皮疹占体表面积约15%(图1)。口腔黏膜未见异常，指趾甲及毛发无异常。实验室检查：血嗜酸粒细胞增高：1.07×109/L(正常值0.05～0.5×109/L)，血清抗BP180抗体：134.84 U/mL(正常值0～20 U/mL)，抗BP230抗体：0 U/mL，生化常规未见异常。组织病理示：表皮内水疱，疱内嗜酸粒细胞移入，真皮乳头水肿，浅、深层较多嗜酸粒细胞、淋巴细胞浸润(图2a)。直接免疫荧光(DIF)：表皮基底膜IgG、IgA、C3阳性线性沉积，IgM阴性(图2b)。间接免疫荧光(IIF)：抗表皮细胞间和基底膜带阴性。正常人皮肤盐裂IIF：循环抗体IgG沉积在表皮侧。临床诊断：妊娠类天疱疮。治疗：患者停止哺乳后给予甲泼尼龙16 mg/d，烟酰胺片1.5 g/d；同时应用四环素0.5 g日3次，外用丁酸氢化可的松乳膏，治疗7天后患者复诊，皮肤科查体见原有水疱消退，双上肢见少许散在分布的红色斑片，部分原皮损处可见淡褐色色素沉着斑片。未见新发皮损。治疗30天后电话随访，病情稳定，无新发皮损。

图1 四肢可见红斑、丘疹，绿豆至黄豆大水疱，疱液清

讨论妊娠类天疱疮(pemphigoid gestationis)又名妊娠疱疹，是一种罕见的发生于妊娠中晚期或产褥期的自身免疫性大疱病。常发生于首次妊娠[1]，发病率为1∶50000至1∶10000[2]。妊娠类天疱疮为II型超敏反应，自身抗原主要为半桥粒蛋白BP180(BPAG2，XVII型胶原)，目前已发现的妊娠类天疱疮抗BP180或BP230的抗体有：IgG4、IgA22及IgE24 抗体[3]。此外，在妊娠类天疱疮中对于T淋巴细胞和细胞因子的研究表明，本病皮损中Th2淋巴细胞亚群的功能升高[4]，以及其他研究发现本病皮损中嗜酸粒细胞及中性粒细胞的功能激活[5]，均提示妊娠类天疱疮大疱形成的过程中有炎症反应的参与[6]。

图22a：表皮内水疱，真皮乳头水肿，浅、深层较多嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润(HE，×40)；2b:表皮基底膜IgG线性沉积，IgM阴性(DIF，×100)

妊娠类天疱疮的临床特点为剧烈瘙痒的荨麻疹样皮损，逐渐发展为紧张性水疱、大疱，组织病理表现为嗜酸粒细胞浸润和表皮下水疱，本例患者因就诊时处于病程后期，水疱位置上移，故表现为表皮内水疱。大部分妊娠类天疱疮患者的初发部位为腹部，特别是脐周[7]，之后迅速扩展至全身，1～2周后于红斑基础上出现疱液澄清的紧张性水疱、大疱及糜烂，Nikolsky征阴性[8]。妊娠类天疱疮的病程可有显著不同。通常发生在妊娠中晚期[9]，妊娠后期可自发缓解，但有时可在分娩后爆发。 大多数患者经数周至数月后可自发缓解，再次妊娠后复发。此外，月经和口服避孕药也有可能导致本病复发[10]。大部分病例显示胎儿通常正常，约10%的新生儿皮肤可出现短暂性水疱，但具有自限性，2～3个月后水疱自行消退[11]。最新的研究发现该病可导致早产及小于胎龄儿的风险增加，或与系统性应用糖皮质激素及自身抗体影响胎盘功能有关[12]。

由于妊娠类天疱疮患者通常是妊娠妇女且本病具有自限性，所以其治疗需格外谨慎，主要目的为缓解瘙痒和组织水疱形成。病情较轻且无水疱患者，通常局部使用糖皮质激素及口服抗组胺药物。病情较重者需系统给予糖皮质激素治疗。

本患者首次妊娠时未出现类似皮损，第2次妊娠分娩后即出现皮损并迅速扩展至全身。根据临床表现、免疫荧光及血清学检查确诊为妊娠类天疱疮，因累及面积较小、程度较轻，给予小剂量糖皮质激素联合四环素和烟酰胺治疗，获得了满意疗效。