王晓蕾，王 镇

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016-10至2017-10青岛市妇女儿童医院收治的高危儿70例。纳入标准:(1)由于早产、窒息、异常分娩及母亲患妊娠糖尿病等可能发生或已经发生脑损伤的新生儿；(2)患儿至少有1名家长陪同；(3)患儿家长自愿参加本研究并签署知情同意书。排除合并有听觉障碍、视觉障碍、严重的营养不良或先天性发育畸形者。70例患儿随机分为干预组和对照组，每组35例。其中，低出生体重儿21例，重度高胆红素血症19例，新生儿缺氧缺血性脑病15例，新生儿呼吸窘迫综合征15例，均有完整的随访资料。两组高危儿在性别构成、孕周、分娩方式、出生时体重、Apgar评分及并发症分布等方面差异无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究经青岛市妇女儿童医院医学伦理委员会批准。

项目干预组 对照组 P性别(n;%) 男19(54.3)17(48.6)0.811 女16(45.7)18(51.4)孕周37.83±2.6138.09±3.070.915分娩方式(n;%) 顺产12(34.3)14(40.0)0.805 剖宫产23(65.7)21(60.0)出生体重(g)2384.3±511.22458.1±602.30.742Apgar1 min评分8.7±1.08.5±0.70.921Apgar5 min评分9.3±1.19.2±1.00.933并发症(n;%) 低出生体重儿11(31.4)10(28.6)0.972 重度高胆红素血症9(25.7)10(28.6) 新生儿缺氧缺血性脑病7(20.0)8(22.9) 新生儿呼吸窘迫综合征8(22.9)7(20.0)

1.2 方法

1.2.1 常规护理 两组高危儿均在本院儿科给予常规护理，主要包括体格检查、喂养护理、生活护理及预防疾病等育儿指导。体格检查是监测患儿的身高、体重及头围等体格发育情况。喂养护理主要是宣教高危儿所需的饮食营养要求，对喂养有困难的患儿给予营养指导和饮食训练。生活护理是指导高危儿的日常洗漱、更衣、睡眠、运动等生活习惯的养成。所有患儿每个月随访1次，一直随访到12个月。

1.2.2 多元化护理 干预组高危儿在接受常规护理基础上给予多元化护理。早期多元化护理主要包括：早期健康宣教、行为训练、心理护理、家庭护理干预等。(1)早期健康宣教：在患儿入组后，由护理人员向患儿家属详细介绍有关高危儿知识，明确高危儿发生的原因、临床表现、对生长发育的影响等知识，使其意识到早期多元化护理干预的重要性以积极配合治疗。(2)行为训练：随访第1个月开始对新生儿期进行视、听、触觉、头部及四肢活动训练， 2次/d，每次20～30 min；随访第2～12个月增加感知、视听、语言、记忆和动作训练， 1次/d，每次20～30 min。视觉方面主要使用对比鲜明的物体吸引患儿的注意力，然后通过移动物体训练其视线作多方向运动以此来刺激视觉发育；在听觉训练中，采用摇铃声、轻音乐或与患儿面对面的说话交流等来训练患儿转头寻找声源，吸引患儿的注意力，刺激其听觉的发育，从而激发开口发音的欲望；运动训练以被动运动为主，包括尝试俯卧位抬头、翻身、按摩伸展四肢等。(3)心理护理：采取预约的方式由固定护理人员对患儿开展训练。高危儿出生后多为住院治疗，要采取预约的方式由固定护理人员对患儿开展训练，护理人员应动作轻柔，言语温和，必要时借助玩具以消除其对医院环境的陌生感及恐惧感，给患儿以亲切感和安全感，从而建立良好的护患信任关系。(4)家庭护理干预：根据患儿的具体病情及生长规律，由专门的医护人员制定护理计划并指导家长掌握相关训练技巧。引导家长在家中有规律地实施以上行为训练，定期到医院复诊，评估训练效果，积极坚持强化训练。进行正确的引导、干预、强化、恢复功能的训练。

1.2.3 疗效评价指标 两组患儿6个月和12个月龄时，采用国际公认的Gesell量表进行神经行为发育评估。通过Gesell发育量表检测患儿的粗动作、细动作、语言能、应物能及应人能共5个能区的发育年龄，计算各项发育商评分。发育商评分=发育年龄/实际年龄×100。总发育商评分为5个能区发育商的平均数。发育商≥86分为正常，76～85分为边缘状态，55～75分为轻度发育迟缓，40～54分为中度发育迟缓，25～39分为重度发育迟缓，<25分为极重度发育迟缓。

2 结 果

2.1 高危儿Gesell发育商评分比较 干预组无失访患儿，对照组于6月龄和12月龄各失访1例。6月龄时干预组的各能区评分均值高于对照组，但只有干预组粗动作和细动作与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，其他3项差异无统计学意义； 12月龄时干预组Gesell发育商评分均显著高于对照组，两组5项对比差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。

组别例数粗动作细动作语言能力应物能力应人能力干预组 6月龄3591.58±5.41①89.33±6.64①89.05±6.1690.43±7.2088.20±6.63 12月龄3591.84±5.50①92.22±5.54①93.23±6.98①94.07±6.14①93.20±6.16①对照组 6月龄3487.15±4.1984.72±6.8088.24±5.4587.30±6.9187.54±5.99 12月龄3384.22±5.3387.39±6.7188.63±4.1890.71±5.9088.44±7.27

注：与对照组比较，①P<0.05

2.2 高危儿Gesell总发育商异常率比较 两组高危儿6月龄时的Gesell总发育商异常率差异无统计学意义， 12月龄时干预组的异常率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组高危儿Gesell发育商异常率比较 (n;%)

注：与对照组比较，①P<0.05

3 讨 论

高危儿是指在胎儿期、分娩时或新生儿期，可能发生或已经发生脑损伤等高危因素的婴儿[4]。对高危儿如不及时进行监护并采取有效干预措施，可能引发脑性瘫痪、智力低下及神经行为异常等严重后果，严重影响患儿的身心健康及生活质量，也为家庭和社会带来沉重的经济负担[5]。有研究显示，出生12个月内婴儿大脑发育最为迅速，是可塑性最强的时期，也是改善高危儿脑功能的最佳时机[6, 7]。因此，在此阶段对高危儿实施全面优质的护理措施有十分重要的意义。

多元化护理是一种强调以患儿为中心，根据婴幼儿身心发育的规律从早期健康宣教、行为训练、心理护理及家庭护理等多方面、多角度进行的综合护理，以达到快速康复的目的，是新的医学模式下产生的一种高层次的优质护理方法[8]。多元化护理干预是围绕治疗开展的保健、预防及管理为一体的多方位优质护理，有利于疾病的早期发现、治疗及恢复并增进医患的和谐发展。我国多项临床研究显示，多元化护理可以促进神经发育受损的儿童运动、智力、社交等方面能力的充分发挥。文献[9]研究发现，在新生儿缺氧缺血性脑病患儿的治疗过程中，在常规康复治疗的基础上给予早期多元化护理，可以提高其神经行为测定(NBNA)评分，同时降低并发症发生的风险。近年来，多项关于脑瘫患儿早期实施多元化护理干预的研究均显示，多元化护理不仅可以改善患儿体格，而且可以提高患儿的智力和运动功能[10-13]。本研究结果显示， 高危儿6月龄时干预组Gesell发育商的粗动作和细动作能发育均优于对照组，差异有统计学意义； 12月龄时干预组Gesell发育商的5个能区均显著高于对照组，总的发育商异常率也显著低于对照组。说明多元化护理可促进高危儿智能及运动行为的发育，改善其预后，提高生存质量。其原因可能为，早期多元化护理干预，为患儿提供了早期视觉、听觉、触觉及行为运动等方面细致的护理服务，可刺激患儿大脑皮层的发育，促进患儿运动能力增强并改善其智能发育。

综上所述，早期多元化护理干预可以促进高危儿的智能及体格发育，降低神经行为发育迟缓的发生率，提高了高危儿的护理质量和效果，值得临床进一步推广与应用。但本研究仍有不足之处，高危儿神经行为发育受多重因素的影响(如：胎龄、出生体重、性别等)，但受限于样本例数偏少，未能进行多元回归分析以矫正其他可能因素的影响；另外，由于本研究随访时间仅为出生后1年，对高危儿神经行为发育的远期影响仍需更多研究进一步随访论证。