严叶香 解玉泉（通讯作者）

（1 上海第十人民医院崇明分院 上海 202150）

（2 上海交通大学医学院附属新华医院 上海 200092）

随着现代社会饮食习惯及生活方式的改变，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的发病率呈显著上升趋势，成为危害人类健康的重要疾病之一。随着近几年心内科介入技术的开展与进步，经皮冠状动脉介入术（Percutaneous Coronary stent Implantation，PCI）的应用与成熟，AMI患者的病死率明显下降，但患者术后并发症的预防、生活质量的提高、适当的体力恢复及心理、社会适应能力等是不可缺少的治疗部分。生脉散是我国著名的传统古方，研究表明生脉散具有改善增加冠脉血流、心肌缺血、增加心肌收缩力等功效[1-2]。而生脉胶囊作为生脉散的另一种胶囊制剂，观察生脉胶囊对于AMI PCI术后患者生活能力康复的有益作用是有临床意义的。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集上海交通大学医学院附属新华医院2016年1月—12月有典型胸痛、伴随的心电图改变和（或）心肌酶、cTnT等证实的急性ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死的住院患者150例，均经皮腔内冠状动脉支架植入术（PCI），术后基本药物为倍他乐克（12.5mg bid），阿司匹林（100mg qd），波立维（75mg qd），阿托伐他汀钙（20mg qn）。

排除标准：①不稳定型心绞痛。②有症状的充血性心力衰竭。③安静时心电图ST段水平下降＞0.3mV。④未控制的窦性心动过速，未控制的房、室性心律失常。

1.2 研究方法

本研究为平行对照，开放的研究。入选患者按随机化数字表原则进入。两组患者的一般情况，如年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病等比例匹配。

1.2.1 对照组 对照组患者临床上常规药物治疗外再加上康复运动治疗，包括心脏康复指导和康复教育。康复治疗方法：急诊支架术后24小时后开始鼓励患者先在床上活动，床边活动，然后床下活动。根据患者的康复目标、病情功能贮量、运动条件等，参照冠心病患者心脏康复危险分层法[3]进行分组，确定患者的运动处方。具体方案如下：低危组可在非监护下进行，高危组或年龄＞70岁的患者在监护下进行。运动强度的确定：170减去年龄，其余数为运动后所允许达到的最大心率数。为了检验运动负荷是否适宜，观察运动后心率的恢复时间，要求在5～10min内恢复到患者运动前安静时的心率。若超过10min未恢复者，即使心率未达到上述规定量，也属运动负荷偏大，则减量。相反，若心率5min内即可恢复，提示心功能良好，可以坚持，则加量，疗程为4月。出院后门诊2周随访1次，直到4个月。

1.2.2 生脉胶囊组 在上述常规药物治疗和康复运动治疗的基础上，给予患者口服生脉胶囊（3粒/次，每日3次）。

1.3 观察指标

1.3.1 能量代谢当量（Metabolic Equavilents） 按照运动平板实验[4]，次级量运动改良Bruce方案评估MET量。

1.3.2 6分钟步行实验（6MWT） 按照2002年ATS《6分钟步行实验指南》步骤与判断标准[5]进行测试。

1.3.3 心功能分级 根据美国纽约心脏病协会心功能分级（New York heart association，NYHA）方法，将心功能分为四级：①体力活动不受限制，平时一般活动不引起疲乏、呼吸困难，心绞痛等症状为Ⅰ级；②体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急、心悸为Ⅱ级；③体力活动明显受限，稍事活动即可引起气急，心悸，有轻度脏器淤血体征为Ⅲ级；④体力活重度受限制，休息时亦气急，心悸，有重度脏器淤血体征为IV级。

1.3.4 左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF） 采用美国生产的HP-100型心脏多谱勒彩色超声仪，观察心腔大小，瓣膜启闭及血液返流量，室壁运动度，测定心功能指标：心搏出量（Stroke volume，SV），心输出量（Cardiac output，Co），EF，心脏指数（Cardiac index，CI）。观察各组治疗前后心功能指标变化。

1.3.5 炎症因子 酶联免疫吸附测定（Enzyme-linked Immuno Sorbent Aassay，ELISA）方法检测炎症因子TNF-α、IL-6、sIL-2R含量：两组患者在治疗前及治疗16周后清晨空腹静脉采血3ml，4℃，离心15分钟，分离血清，-70℃保存，采用ELISA试剂盒按照相关说明进行检测。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 两组患者的一般资料

患者的基本情况比较：性别，年龄，合并症（高血压，高血脂，糖尿病）等一般情况之间的差别无统计学差异（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者基本资料[n（%）]

2.2 生脉胶囊对PCI术后患者运动耐量的作用结果

治疗前两组Metabolic equavilents和6MWT无显著差异。16周后，生脉胶囊组同对照组相比，Metabolic equavilents和6MWT均上升，且两组间差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2、图1。

表2 治疗前与治疗16周后两组患者运动耐量分别进行比较（±s）

表2 治疗前与治疗16周后两组患者运动耐量分别进行比较（±s）

比较指标 对照组（n=75） 生脉胶囊组（n=75） t P Metabolic equavilents 0周 7.54±0.42 7.50±0.38 0.61 0.54 16 周 7.55±0.41 8.91±0.36 21.59 0.00 6MWT（m） 0周 352.45±12.14 351.56±11.54 0.46 0.65 16周 426.16±13.14 467.57±15.24 17.82 0.00

图1 生脉胶囊对PCI术后患者运动耐量的作用

2.3 生脉胶囊对PCI术后患者心功能的作用

治疗前，两组患者心功能NYHA分级、LVEF%及Pro-BNP的值之间的差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗16周后，同对照组相比，生脉胶囊组心功能NYHA分级下降，生脉胶囊组心脏超声LVEF%提高，且两组间差异具有统计学意义（P＜0.05），但两组间Pro-BNP之间的差异无统计学意义（P＞0.05），见表3、图2。

表3 治疗前与治疗后16周两组患者心功能分别进行比较（±s）

表3 治疗前与治疗后16周两组患者心功能分别进行比较（±s）

0周 56.05±1.21 57.10±1.22 1.60 0.11 16周 56.66±1.82 62.15±1.56 19.83 0.00 Pro-BNP（pg/ml）比较指标 对照组（n=75） 生脉胶囊组（n=75） t P NYHA 0周 3.21±0.12 3.16±0.18 0.27 0.79 16周 3.25±0.56 1.96±0.68 12.68 0.00 LVEF（%）0周 306.12±21.56 298.45±28.66 1.85 0.06 16周 304.62±35.55 296.12±28.16 1.62 0.11

图2 生脉胶囊对PCI术后患者心功能的影响

2.4 生脉胶囊对PCI术后患者的炎症因子的作用

治疗16周后，生脉胶囊组较对照组，TNF-α和sIL-2R下降，且差异有统计学意义（P＜0.05），但IL-6两组差异无统计学意义（P＞0.05），见表4、图3。

表4 治疗前与治疗16周后两组患者炎性因子水平进行比较（±s）

表4 治疗前与治疗16周后两组患者炎性因子水平进行比较（±s）

比较指标 对照组（n=75） 生脉胶囊组（n=75） t P TNF-α（mg/L）0周 50.26±8.08 52.16±9.12 1.35 0.18 16周 50.76±14.32 35.15±10.06 7.72 0.00 IL-6（mg/L）0周 6.15±2.57 6.95±2.68 1.87 0.06 16周 5.15±3.12 6.18±3.45 1.92 0.06 sIL-2R（U/ml）0周 540.12±16.15 535.25±14.85 1.92 0.06 16周 537.16±10.75 406.76±11.25 72.58 0.00

图3 生脉胶囊对PCI术后患者炎症的影响

3.讨论

近几年我国冠心病发病率逐年增加，心肌梗死发病率逐年增高，随着心内科介入技术的快速发展，PCI术的广泛应用和不断成熟，AMI患者的死亡率明显下降，但患者术后心功能的部分丢失，生活耐量下降直接影响患者的生活质量。心脏康复治疗能改善患者心功能，合理的心脏康复可降低心肌梗死的病死率，改善预后[6]。本研究探索AMI PCI术后，康复运动获益的基础上加用生脉胶囊观察其对心功能恢复是否有进一步改善。可以从研究结果发现两组治疗前与治疗16周后生脉胶囊组所测的炎症因子TNF-α、sIL-2R较对照组下降，且Metabolic equavilents、6MWT和LVEF% 生脉胶囊组均较对照组升高，NYHA生脉胶囊组较对照组下降，心功能改善。

AMI PCI术后心功能不全是一由细胞因子及神经激素与共同参与的综合征，许多炎性因子，是心功能不全发展的病理因素。炎性因子IL-1，TNF-α，IL-6，IL-18等在心肌梗死后早期上调和分泌增多[7]，持续炎症反应导致不良心室重构，导致心功能恶化及不良预后[8]，而对于心梗后降低心梗损伤部位的炎性因子TNF-α，IL-6，IL-1b水平，能够减轻不良左室重构，预防心力衰竭[9]。可溶性IL-2R（sIL-2R）为淋巴细胞膜上表达的mIL-2R脱落下来的α链成分，心肌梗死时sIL-2R水平明显升高，高的sIL-2R水平与不良预后之间存在相关性[10]，对早期心功能损伤具有较高的评估价值，NYHA分级越高，sIL-2R水平越高[11]。

生脉胶囊是有效成份为人参皂甙、麦冬皂甙、五味子等。人参皂甙能减少急性心肌梗死后心肌细胞氧化损伤，保护和改善心脏功能[12]。麦冬皂甙有耐缺氧作用， 可以防治心肌细胞肥大，缺血后炎症反应及心肌纤维化，可以减少由于激活 NF-κB信号通 路所导致的心功能损伤[13]。五味子能抑制炎性细胞侵润及心肌细胞凋亡，从而对心肌缺血有保护作用[14]。

本研究可见生脉胶囊组TNF-α及sIL-2R水平较对照组均下降，同时心功能指标均有所改善。生脉胶囊改善心功能的作用机制可能与降低TNF-α，sIL-2R等炎性细胞因子的含量，抑制免疫反应，逆转左室重构，改善心脏功能，阻止心衰的发展有关。本研究中生脉胶囊组是小样本的初步研究，且两组中proBNP，及炎性因子IL-6差异无统计学差异。其可能由AMI后及时开通血管，挽救心肌，保存大部分心功能而导致proBNP的差异减少有关。生脉胶囊对于AMI PCI术后心功能的改善作用还需进一步大规模样本研究验证。